中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效的Meta分析*

林靜，陳燕

1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410006

2 湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 湖南株洲 412012

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指因機(jī)體本身退行性改變或受到外傷，導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織從破裂處向外突起，，壓迫相應(yīng)水平的血管、神經(jīng)根、脊髓等，臨床表現(xiàn)常見(jiàn)腰腿疼痛、麻木、酸脹等癥狀[1-3]。該病好發(fā)于中老年人，也可見(jiàn)于青壯年，復(fù)發(fā)率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[4]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致喪失勞動(dòng)力[5]。目前主要根據(jù)臨床具體病例決定手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括絕對(duì)臥硬板床、牽引、經(jīng)皮阻滯治療、物理治療、中醫(yī)療法等[6]。中醫(yī)定向透藥是一種經(jīng)皮膚給藥的中醫(yī)特色療法，因藥物直達(dá)病灶，見(jiàn)效快，無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)應(yīng)用于治療LDH取得較好的療效[7-8]。本研究通過(guò)Meta分析來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，為臨床防治提供循證依據(jù)。

資料與方法

1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索維普、萬(wàn)方、CNKI、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Science Direct 等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工翻檢湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院圖書(shū)館期刊，搜集有關(guān)中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。檢索時(shí)間為建庫(kù)至 2020年5月，中文檢索式為：（中醫(yī)定向透藥OR定向透藥）AND（腰椎間盤(pán)突出癥），英文檢索式：（“Directional chinese medicine penetration”O(jiān)R“Directional penetration”）AND（“Lumbar Disc Herniation”）。檢索策略以中國(guó)知網(wǎng)為例，#1：在摘要或主題詞中檢索“中醫(yī)定向透藥”O(jiān)R“定向透藥”；#2：在摘要或主題詞中檢索“腰椎間盤(pán)突出癥”；#3：#1AND#2。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特征進(jìn)行相應(yīng)主題詞形式的檢索。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過(guò)中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥的患者，年齡不限；③干預(yù)方案：對(duì)照組通過(guò)常規(guī)治療方案（止痛治療、睡硬板床等），非中醫(yī)治療方法；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上通過(guò)中醫(yī)定向透藥干預(yù)，透藥處方組成不限，無(wú)其他干預(yù)措施；④具有以下結(jié)局指標(biāo)之一：臨床療效總有效率；疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分；Barthel指數(shù)；日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述類(lèi)、基礎(chǔ)試驗(yàn)等非RCT研究文獻(xiàn)；②除規(guī)定的干預(yù)方案外，試驗(yàn)組存在其他干預(yù)措施如針灸等；③無(wú)法從文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)；④重復(fù)發(fā)表的研究文獻(xiàn)。

3 文獻(xiàn)篩選

培訓(xùn)兩名研究人員對(duì)文獻(xiàn)相關(guān)資料進(jìn)行嚴(yán)格的審查和篩選，先仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，對(duì)可能符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇。當(dāng)培訓(xùn)人員對(duì)文獻(xiàn)存在意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由雙方進(jìn)行討論解決或請(qǐng)第三名研究人員對(duì)該文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定。

4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員獨(dú)立提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，內(nèi)容主要包括①文獻(xiàn)基本情況：文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間；②試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、年齡范圍、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)方案等；③結(jié)局指標(biāo)主要為兩組臨床總有效例數(shù)、VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)、JOA評(píng)分等。

5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[9]納入研究文獻(xiàn)的偏倚評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方案是否說(shuō)明、隨機(jī)分配方案的隱藏有無(wú)明確體現(xiàn)、研究者及對(duì)象是否采取盲、結(jié)局評(píng)價(jià)者是否采取盲法、研究結(jié)局指標(biāo)以及數(shù)據(jù)是否完整（研究結(jié)果是否存在失訪的影響）、是否選擇性報(bào)告相關(guān)研究結(jié)果、其他偏倚。每一條評(píng)價(jià)內(nèi)容根據(jù)文獻(xiàn)得出“Low Risk”、“High Risk”、“Unclear Risk”評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)后兩名研究人員進(jìn)行核對(duì)，如有任何分歧則由雙方進(jìn)行討論商議進(jìn)行解決或請(qǐng)第三名研究人員進(jìn)行評(píng)定。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入研究文獻(xiàn)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%說(shuō)明無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型，當(dāng)P＜0.1，I2＞50%說(shuō)明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采取隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究中連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）表示，分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，采取95%可信區(qū)間（95%CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 檢索結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)共檢獲745篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)獲得234篇可能合格的文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不合格的文獻(xiàn)，得到105篇；閱讀全文后最終納入6篇文獻(xiàn)[10-15]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 納入研究的基本特征

納入6篇研究，總樣本量為543例，包括試驗(yàn)組275例，對(duì)照組268例。各研究試驗(yàn)組和對(duì)照組基線信息無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。其中對(duì)照組均為用常規(guī)治療方案，非中醫(yī)治療防范；試驗(yàn)組均為在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)定向透藥進(jìn)行干預(yù)。6篇文獻(xiàn)均有明確的研究結(jié)局指標(biāo)。各研究的具體特點(diǎn)見(jiàn)表1。

3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6項(xiàng)研究文獻(xiàn)中，均進(jìn)行了隨機(jī)分配，但其中只有2項(xiàng)研究[10，16]提到了運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法，屬于低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，其他4項(xiàng)提到了隨機(jī)但未說(shuō)明具體隨機(jī)分組方法，屬于未知風(fēng)險(xiǎn)偏倚。6項(xiàng)研究都沒(méi)有涉及到分配方案是否隱藏、是否采用盲法，屬于未知風(fēng)險(xiǎn)偏倚。6項(xiàng)研究均報(bào)道了完整結(jié)果，沒(méi)有選擇性報(bào)告研究結(jié)果屬于低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。6項(xiàng)研究均沒(méi)有提及是否有無(wú)其他偏倚來(lái)源，屬于未知風(fēng)險(xiǎn)偏倚。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見(jiàn)圖2，圖3。

4 Meta分析

4.1 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效總有效率 有5項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道了臨床總有效率[10-14]，通過(guò)分析，顯示不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.24，I2=27%），通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組[RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），Z=4.01，P＜0.0001]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖 4。

表1 納入研究的6篇文獻(xiàn)基本特征

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分圖

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

4.2 VAS 評(píng) 分 有 4 項(xiàng)[10，11，13，15]研 究 結(jié) 局 指 標(biāo) 報(bào)道了VAS評(píng)分，分析顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.0010，I2=82%），通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-1.30，95%CI（-1.87，-0.73），Z=4.50，P＜0.00001]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明中醫(yī)定向透藥能減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛癥狀，見(jiàn)圖5。

4.3 JOA評(píng)分 有2項(xiàng)[14，15]研究報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前后JOA評(píng)分結(jié)果，通過(guò)對(duì)干預(yù)后兩組JOA評(píng)分進(jìn)行Meta分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.36，I2=0%），通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組[MD=6.77，95%CI（6.07，7.46），Z=19.03，P＜0.00001]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明中醫(yī)定向透藥能加快腰椎功能恢復(fù)，見(jiàn)圖6。

圖4 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效總有效率森林圖

圖5 VAS評(píng)分森體圖

圖6 JOA評(píng)分森體圖

圖7 Barthel指數(shù)森體圖

4.4 Barthel指數(shù) 有2項(xiàng)研究[10，15]報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前后的Barthel指數(shù)，分析顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.07，I2=69%），通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組 Barthel指數(shù)明顯高于對(duì) 照 組 [MD=12.36，95%CI（6.52，18.20），Z=4.15，P＜0.00001]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明中醫(yī)定向透藥能提升腰椎間盤(pán)突出癥患者日常生活能力水平，見(jiàn)圖7。

5 安全性分析

6項(xiàng)研究均未報(bào)道不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。

6 發(fā)表偏倚分析

選取臨床療效總有效率為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，兩側(cè)分布不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖8。

圖8 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥總有效率納入文獻(xiàn)的漏斗圖

討 論

隨著老齡化人口的增長(zhǎng)，年青人口生活習(xí)慣不規(guī)范如久坐不當(dāng)、腰部用力過(guò)猛等，腰椎間盤(pán)突出癥越來(lái)越普遍。有研究指出單純采用西醫(yī)治療效果有限，反復(fù)發(fā)作[16]，中醫(yī)特色技術(shù)憑借其“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色優(yōu)勢(shì)被廣大患者所接受[17]。中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥屬于“腰痛”“痹癥”的范疇[18-19]。外部因素主要為風(fēng)、寒、濕、熱之外邪阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，經(jīng)脈失暢；內(nèi)在因素則歸咎于腎精虧虛，腎陽(yáng)不足，導(dǎo)致腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。經(jīng)脈不同則痛，則出現(xiàn)腰腿疼痛等癥狀[20]。本病主要以本虛標(biāo)實(shí)居多。因此在中醫(yī)治療上根據(jù)辨證來(lái)進(jìn)行診治，如溫陽(yáng)散寒除濕、益氣活血通經(jīng)、補(bǔ)腎溫督通脈等方法[21]。

中醫(yī)定向透藥治療是中醫(yī)和現(xiàn)代生物技術(shù)融合的一種新型治療方法，其主要原理是通過(guò)非對(duì)稱(chēng)性中頻電流形成電場(chǎng)，增加皮膚表層的通透性，同時(shí)電場(chǎng)對(duì)電極片內(nèi)所含的藥物成分產(chǎn)生定向推力，加快藥物滲透，更快更準(zhǔn)備地作用于患處，增強(qiáng)藥物功效[22-23]。本研究對(duì)中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)定向透藥能有效提高腰椎間盤(pán)突出癥臨床有效率，可減輕患者疼痛癥狀，加快腰椎功能恢復(fù)，提高日常生活能力水平，表明中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著。

在納入的6篇文獻(xiàn)中，使用的透藥成分主要為自擬活血止痛化瘀方[10，11，14]，經(jīng)典方桃紅四物湯[12]，自擬方中主要作用成分有戰(zhàn)骨、吹風(fēng)藤、銅鉆、生川烏、乳香、桃紅、香附等。有研究表明戰(zhàn)骨具有消炎散結(jié)止痛功效[24]；吹風(fēng)藤祛風(fēng)散寒、抗炎鎮(zhèn)痛[25]；銅鉆、生川烏具有祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，活血調(diào)經(jīng)，止痛之功效[26-27]；香附具有顯著的促循環(huán)、抗血栓及抗炎鎮(zhèn)痛等作用[28]。桃紅四物湯具有活血化瘀、消腫止痛之效，對(duì)于急性外傷所致的氣滯血瘀閉阻筋脈之證亦有良好的療效[29]。中藥方劑中有不同使藥如甘草，起到了益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥的效果。以上各類(lèi)中藥成分或方劑主要以活血化瘀、抗炎止痛、散寒除濕為主，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，進(jìn)而達(dá)到改善腰椎間盤(pán)突出癥疼痛等相關(guān)臨床癥狀，提高日常生活能力的治療目的。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，能改善疼痛癥狀，加快腰椎功能恢復(fù)，促進(jìn)日常生活能力的提升。但本研究仍存在不足：①本研究未納入除中文、應(yīng)為外的其他語(yǔ)種文獻(xiàn)，使研究文獻(xiàn)納入受限，且納入文獻(xiàn)較少，樣本量少，文獻(xiàn)質(zhì)量較低；②本研究作用穴位、時(shí)長(zhǎng)不統(tǒng)一，無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)；以上均會(huì)對(duì)本研究的結(jié)論造成一定影響。在未來(lái)的研究中，應(yīng)特別注意如何提高研究質(zhì)量，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明如何進(jìn)行隨機(jī)分配、如何正確使用盲法等，進(jìn)一步完善結(jié)局指標(biāo)，以便更全面地反映其療效和科學(xué)性，繼而進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，能納入更高水平的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，保證結(jié)論的可靠性。