預見性護理干預對ICU高血壓性腦出血患者 肺部感染及恢復效果的影響

梁凱玲 李冬芬 姚硯燦 陸志英 何秀玲 羅鳳珍 張靖雅 石志瓊

1佛山市南海區第四人民醫院重癥監護室 528211；2佛山市南海區第四人民醫院急診科 528211

高血壓性腦出血(Hypertensive Cerebral Hemorrhage,HICH)是一種以腦底小動脈發生病理改變，使得血管壁強度變弱、形成小動脈瘤，在患者情緒激動、高強度工作壓力等情況下導致血壓急劇上升，患者出現血管破裂引發腦出血。數據顯示，50～70歲的中老年人為HICH的集中發病人群，而機體抵抗能力又與年齡有著密切關系〔1〕。國內外研究顯示，處于急性期的HICH肺部感染的發生率明顯較高，這在一定程度上不利于HIC患者的預后，如診療護理不及時，將會增加并發多臟器衰竭的風險，增加致死率、致殘率〔2-3〕。因此，如何通過有效的措施降低HICH患者肺部感染的發生率、提高恢復效果是目前臨床亟待解決的問題。傳統護理模式較為被動、片面化，在預防肺部感染方面效果不佳，因此有部分學者提議采用預見性護理。本研究將預見性護理運用于ICU高血壓性腦出血患者的干預中，并取理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年2月至2019年2月于佛山市南海區第四人民醫院ICU接受治療且符合納入要求的HICH患者280例納入研究。研究遵循護理倫理學原則，提交至倫理委員會審核并批準實施。納入標準：①參照中華醫學會神經病學分會2014年制定的“中國腦出血診治指南”〔4〕中相關診療標準，借助頭顱CT、MRI等影像學檢查確診者；②既往存在高血壓病史；③無精神疾病病史，理解、表達、認知能力不存在障礙者；④出血量達10～45 ml者；⑤入組對象或家屬知情研究，同意參與并簽署同意書。排除標準：①同時存在其他臟器、系統嚴重功能障礙者，②病例資料不完整者，③入住該科室前獲得的肺部感染，④同期參與其他臨床研究項目者。按入院時間將患者分為兩組，對照組(2018年2～8月)140例，觀察組140例(2018年8月至2019年2月)。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 予以該組患者調整血壓、控制出血、脫水降顱壓、維持水電解質平衡、營養支持等常規治療，同時提供常規護理，主要涉及病情觀察、健康教育、一般護理、心理護理、用藥飲食指導等，具體措施如下：①一般護理：保持床單位的清潔干燥；保持口腔、會陰部衛生；慎用熱水袋；采取平臥頭側位或者側臥位，頭痛劇烈者遵醫囑給予鎮靜鎮痛藥緩解；協助患者完成各項輔助檢查。②飲食、運動指導：補充充足水分，予高蛋白、高維生素飲食，保持大便通暢，急性期要求絕對臥床。③病情觀察：密切監測生命體征、意識狀況、SpO2、瞳孔變化，注意患者是否出現嘔吐，記錄嘔吐物顏色、量、性狀，盡早識別腦疝、消化道出血等并發癥，發現異常及時通知醫生并配合處理。④心理護理：若患者清醒，應多與其交流，了解其心理狀態，及時疏散負性情緒；盡量滿足患者合理的身心需求，建立和諧護患關系，提升其治療護理依從性。

1.2.2觀察組 該組患者不僅應用常規治療護理，同時運用預見性護理進行干預，具體內容如下。(1)組建專項管理團隊：組建一個多個科室醫護工作者共同協作的團隊，包括急診科、檢驗科、影像科、神經外科、神經內科、手術室、ICU，團隊的每一位成員均參與肺部感染相關知識的培訓，并經考核合格，通過這一方式加強護理工作者對患者的高度責任感與使命感，規范其自身護理行為。(2)預見性護理計劃單：由科室護士長、高年資護士根據科室工作流程、護理質量要求制定預見性護理記錄表，要求各班護士對照記錄表內容開展護理工作，相應項目完成后在對應欄打鉤并簽名、記錄時間，未完成項在對應欄注明原因。專項小組根據計劃實施情況組織組員分析、討論，及時修改記錄表中不合理的內容，2 w/次。(3)嚴格無菌操作：要求科室醫護人員進行侵入性診療性操作時嚴格執行無菌操作，遵守《消毒技術規范》、《醫院感染管理規范》中相關標準。同時，嚴格把控侵入性操作物品的質量關，該院感染科工作人員定期檢查，病原菌的檢查工作要求及時、符合標準。(4)落實手衛生：加強ICU醫護工作者手衛生培訓。將七步洗手法、勤洗手貼士粘貼于洗手池顯眼處，提醒醫護人員正確、按要求做好手衛生。對新入職護士，在崗前培訓時著重強調手衛生的重要性，向其展示因手衛生未嚴格執行造成交叉感染增加肺部感染發生率的典型案例，在入職之初即強化其規范手衛生的認知，幫助其在今后的工作中培養良好的洗手習慣。(5)肺部感染的預防：保持患者呼吸道通暢，對呼吸道阻塞問題做到早評估、早預防、盡早發現、及時處理，以防誤吸。①早評估：評估患者是否有誘發誤吸的因素，例如應用鼻胃管行腸道營養支持者導管移位、脫出，鼻飼營養后立即采取平臥位；長時間昏迷、臥床或嘔吐發生肺部感染風險；使用呼吸機者呼吸機相關肺炎的發生風險；又或者手術治療患者在麻醉、手術應激反應下發生嘔吐的風險。②早預防：若患者意識清醒，護士指導其有效咳嗽，若為昏迷患者，護士應定時為其翻身叩背；在鼻飼營養前要求回抽胃液，控制鼻飼飲食速度，鼻飼過程、鼻飼操作后均抬高床頭30°～45°，保持半臥姿勢至少30 min，預防食物反流。若發現患者有發熱、中性粒細胞計數增加等感染征象，即行標本采集、藥敏試驗、細菌培養，遵醫囑合理應用抗生素。③早發現：密切關注病情變化，注意患者呼吸道是否通暢、SpO2是否正常、肺部是否有啰音、嘔吐物的情況等。④早處理：如患者出現誤吸、呼吸道阻塞，及時通知醫生，協助其行清理呼吸道、霧化等操作。(6)規范轉運流程：在患者轉運、接受檢查前均完成風險評估，主要評估項目為生命體征、管道情況、用藥情況、呼吸道管理、轉運中可能存在的安全隱患；轉運設備準備齊全，如氧氣筒、便攜式多功能轉運監護儀等；為應對轉運途中突發狀況，要求指派經驗豐富的護理人員陪同。

1.3 觀察指標

①肺部感染情況、住院時間：記錄兩組肺部感染的發生情況，統計感染持續時間；記錄死亡例數，對比兩組的住院時間。②恢復效果：隨訪評估兩組的恢復效果，于干預后6個月借助CSS神經功能缺損程度評分量表〔6〕、Barthel指數〔7〕評價患者的恢復效果。其中前一量表總得分最高為45分，得分與神經功能缺損情況呈正相關；Barthel指數得分最高100分，得分與日常生活能力呈正相關。③護理質量：借助護理部編制的“護理質量評價表”〔8〕統一評估。該評價表包括病房管理質量、護理缺陷管理、護理操作質量、危重患者護理質量，其中前兩項均由3條目組成，最后兩項均由7個條目組成，1～5分/條目，總分20～100分，得分與護理質量呈正相關。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染情況、住院時間比較

與對照組相比，觀察組肺部感染的發生率、病死率低，感染持續時間、住院時間短，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肺部感染情況、住院時間比較

2.2 兩組患者恢復效果比較

干預前，兩組的CSS神經缺損評分、Barthel評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預6個月后，觀察組兩量表評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者恢復效果比較(分，

2.3 兩組護理質量比較

觀察組護理質量評價表4方面評分與總分均較對照組高，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理質量比較(分，

3 討論

腦出血作為重癥監護病房最為常見的腦血管疾病之一，多由非外傷性的腦血管破裂造成，患者多表現為嘔吐、頭暈、頭痛、肢體功能或語言障礙，嚴重時出現意識障礙〔9〕。近年來，隨著人們生活節奏的加快、生活方式的改變，HICH的發病率呈現逐年上升的趨勢，正成為國際醫學界關注的一項公共衛生問題〔10〕。就HICH多發人群來說，中老年人生理功能、防御疾病能力均有不同程度衰退，因疾病原因和治療需要而長期臥床、留置胃管、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等因素將增加肺部感染的風險；此外，若科室防治感染措施不夠嚴密也將增加院內感染可能性。高家友等〔11〕在研究中提到，保障HICH患者生命安全、降低并發癥、促進康復的關鍵環節在于采取積極有效的護理措施預防與控制救治過程中的肺部感染。傳統護理模式一般僅針對疾病本身，護理過程中對預見性觀念不強，而HICH是病情變化快、較危急的疾病，若僅予以常規護理常預后效果不佳〔12〕。目前，預見性被廣泛應用于臨床實踐，得到越來越多醫護人員的青睞。作為一種新型的護理模式，預見性護理強調患者的主體地位，要求護理人員充分利用自身掌握知識技能，綜合分析患者的基本情況，列出可能出現的護理問題并提出個性化、具有前瞻性的護理措施，達到強化與鞏固基礎護理的目的，從而降低并發癥，促進康復，提高護理質量。

本研究以ICU收治的280例高血壓性腦出血患者為研究對象，對比分析常規護理措施與預見性干預對肺部感染、患者恢復效果的影響差異。高海榮等〔13〕在研究中表明，在導致醫院內感染發生的因素中，侵入性操作不規范、消毒不嚴格是造成肺部感染發生率高的主要原因，借助以上操作介導，機體的耐藥優勢菌于下呼吸道定植，在機體免疫能力下降時引發肺部感染。本次結果顯示，觀察組的肺部感染率、病死率、感染持續時間、住院時間4指標均明顯優于對照組，這與劉莉等〔14〕的研究結果一致。究其原因：可能是通過預見性護理，護理人員有針對性地對易引起肺部感染的因素進行逐一預防，例如嚴格無菌操作、落實侵入性操作的管理、規范消毒工作與手衛生，同時評估患者發生肺部感染的風險，做到“四早”，有效降低了肺部感染的發生率、病死率，縮短住院時間。雷麗君〔15〕的研究中提到，為腦出血患者提供全面的預見性護理能夠有效減輕疾病對其神經功能的不利影響。研究結果顯示，干預前，兩組的CSS神經缺損程度、Barthel日常生活能力評分差異均無統計學意義；干預6個月后，觀察組兩量表評分均優于對照組。究其原因可能是在預見性護理模式指導下，臨床護理工作完全依賴醫囑、相關檢查進行的現狀得到改變，彌補了傳統護理模式被動性與延后性的不足，通過總結ICU高血壓性腦出血護理工作中可能存在的不良反應采取相應的前瞻性護理措施預防，這對減輕疾病對神經功能的影響、改善日常生活能力具有重要意義。研究結果顯示，自2018年8月科室實行預見性護理干預后，護理質量各方面評分均明顯高于對照組。分析原因，可能是預見性護理踐行“以人為本”的護理觀念，變被動的臨床護理工作為主動，充分表現人性化護理；同時經過相關的培訓、考核護理人員的職業道德得到強化、工作責任感得到提升、護理工作得到進一步規范，促進和諧護患關系的形成，明顯提高了護理質量。

綜上所述，為高血壓性腦出血患者提供預見性護理能明顯降低肺部感染的發生率，對縮短住院時間、促進患者康復具有重要意義，有利于護理質量的提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突