PDCA護理管理模式在兇險性前置胎盤患者中的應用

蒙煥貞 謝紅密 張秀英

廣州市番禺區何賢紀念醫院產科 511400

兇險性前置胎盤(Pernicious Placenta Previa，PPP)是指具有剖宮產史的患者發生二次或多次妊娠，造成胎盤前置，并位于原有瘢痕部位的現象〔1〕。由于瘢痕處往往蛻膜發育不良，前置胎盤絨毛極易進入子宮肌層，常導致胎盤植入現象，極易造成產后大出血，同時還會引發感染、彌漫性血管內凝血、休克等一系列并發癥〔2〕。其病情嚴重，預后極差，是導致產婦死亡的首要原因。目前隨著剖宮產手術逐漸增多，且二胎政策的全面開放，多次妊娠伴隨兇險性前置胎盤的產婦有逐年增多趨勢〔3〕。因此，采取有效的干預措施，做好科學的圍產期護理，盡可能將該類產婦的不良事件發生情況降至最低，從而保障母嬰生命安全，是目前臨床護理工作人員亟需解決的問題。PDCA護理管理作為一種新型的護理管理模式，其代表了P:Plan,D：Do，C：Check；A：Action,即按照計劃，執行，檢查、整改順序進行循環操作，能做到針對護理過程中出現的問題進行及時修正，并將解決后的問題代入下一個循環，強化了護理質量管理，提升了整體護理效果，現已受到臨床工作者的廣泛重視〔4〕。然而，關于其在婦科兇險性前置胎盤患者中應用的報道至今仍較少。因此本研究探討了PDCA護理管理模式在兇險性前置胎盤患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2018年12月在廣州市番禺區何賢紀念醫院產科收治的兇險性前置胎盤患者共計58名作為研究對象。納入標準: ①年齡≥18周歲；②孕次≥2次且既往有剖宮產史；③本次妊娠經多普勒超聲檢查確診為前置胎盤，且胎盤附著部位為原手術瘢痕處。排除標準：①拒絕配合者，②存在認知功能障礙及溝通障礙者，③并發肝腎等重大疾病者。按簡單隨機分組法將研究對象分為試驗組和對照組，每組29例。其中，試驗組年齡23～32歲，平均(29.45±2.32)歲；體重54～68 kg，平均(62.13±4.52)kg；孕周34～40周，平均(37.28±2.36)周；二次妊娠23例，多次妊娠20例；與上次剖宮產時間間隔2～10年，平均(6.32±2.48)年。對照組年齡24～32歲，平均(29.52±2.21)歲；體重53～66 kg，平均(60.25±3.79)kg；孕周33～39周，平均(36.14±3.12)周；二次妊娠25例，多次妊娠18例；與上次剖宮產時間間隔2～9年，平均(5.73±2.36)年。兩組患者在年齡、體重、孕周、妊娠次數、兩次剖宮產間隔等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 對照組采用常規護理干預，即對患者介紹院內環境，持續生命體征監測，進行疾病和產后相關的健康宣教，給予充分的心理干預和用藥指導，以及術后的切口和管路等護理，出院后對患者定期隨訪等。

1.2.2試驗組 試驗組在對照組的干預基礎上，采用PDCA護理管理模式，即：(1)計劃：由護士長、主治醫師、責任護士、介入護士組成護理干預小組，通過查閱大量相關文獻，以及我院之前收治的兇險性前置胎盤患者的病例，制定詳細且個性化的護理計劃，同時根據患者病情分析圍手術期可能出現的并發癥或潛在危險，準備應對措施。(2)執行：按計劃做好術前、術中及術后的全程護理：①術前：對患者進行全面評估，向患者充分介紹醫院環境，和前置胎盤的相關知識及注意事項，促進其對疾病的正確認知，并采用積極暗示的方法經常與患者溝通，盡早消除其緊張焦慮感，同時建立良好的護患關系，為護理工作的進一步開展打下良好的基礎，同時告知家屬多給予陪伴和鼓勵，增加患者順利生產的信心；指導患者合理進食，鼓勵高鐵含量、高維生素、高蛋白飲食，增強機體免疫力；給予抑制產后出血藥物，并定期觀察產婦及胎兒生命體征和宮縮情況，檢查血生化和出凝血功能等各項指標是否在正常值范圍內，對可能的突發情況保持警惕；在患者與醫護之間建立微信群，醫護人員定期發表前置胎盤的相關文章進行知識普及，包含疾病、治療、心理、用藥、運動、飲食等不同模塊，群內有專門的醫護人員解答圍產期患者出現的有關問題，并對患者持續追蹤至產后2個月。②術中：做好搶救準備，嚴密做好術中產婦生命體征監測、宮縮情況及胎兒胎心監測，配合醫生進行手術，調節好手術室溫度，播放舒緩音樂使患者保持身心放松狀態；③術后：強化對術后生命體征及各項指標的監測，注意各個導管的維護和手術切口的護理，向患者介紹產褥期飲食、運動及嬰兒喂養等相關知識。(3)檢查：檢查患者圍手術期的護理計劃執行情況，通過收集患者住院期間的護理滿意度、不良事件發生情況及術后出血量等，反思在患者住院期間實施護理工作的優缺點，并于出院后進行定期隨訪，1次/2 w，直至2個月，持續跟進患者的康復情況，為下一步護理方式的整改提供參考意見，所有檢查內容均需做文字記錄。(4)整改：小組內定期召開總結大會，1次/月，對上一輪護理過程中出現的問題進行總結，并制定對應的整改措施，同時投票決定是否代入下一輪新入院的兇險性前置胎盤的產婦當中，達到護理質量不斷改進，并呈階梯式發展的目的。

1.3 觀察指標

觀察兩組兇險性前置胎盤產婦的并發癥發生情況(休克、產褥感染、產后大出血等)、負性情緒變化，以及患者對護理服務質量的滿意度。其中，負性情緒的評價應用焦慮自評量表(SAS)〔5〕合并抑郁自評量表(SDS)〔6〕。這兩份量表在國際上通用，信效度良好，均包含20個條目，每個條目采用4級評分法，將各條目得分相加，乘以1.25,然后取整，即為該名患者最終得分，分值越高，表明患者負性情緒狀態越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預后并發癥發生情況的比較

干預后，試驗組并發癥的發生情況(休克、產褥感染、產后大出血等)明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預后休克、產褥感染、產后大出血發生率比較〔n(%)〕

2.2 干預前后兩組患者負性情緒的比較

干預前，兩組患者負性情緒得分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后兩組患者負性情緒得分明顯低于干預前，且試驗組焦慮抑郁評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者負性情緒得分的比較(分,

2.3 兩組患者對醫護人員執行工作的滿意情況比較

試驗組患者對醫護人員執行工作的滿意情況明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者對醫護人員執行工作滿意情況的比較〔n(%)〕

3 討論

兇險性前置胎盤是具有剖宮產史的患者發生二次或多次妊娠，造成胎盤前置的現象，多伴有胎盤植入肌層，極易造成產中和產后大出血，同時造引起休克和彌漫性血管內凝血等并發癥，嚴重威脅到產婦及胎兒的生命安全〔7〕。現如今，越來越多的產婦選擇剖宮產手術，而隨著二胎政策的不斷普及，孕婦出現瘢痕子宮伴隨兇險性前置胎盤的概率有逐漸增高趨勢〔8〕。研究表明，高達38%的產婦會發生胎盤植入〔9〕。因此，采取積極有效的治療及護理干預勢在必行。而PDCA護理管理作為一種新型管理模式，最早為美國質量管理專家休哈特所提出，并由戴明歸納普及，分為計劃，檢查，執行，整改四個步驟，且展開循環，使護理質量呈階梯式發展，達到為患者提供更加優質護理服務的目的，目前已受到越來越多的重視，對危重癥疾病更有防患于未然的效果〔10〕。故本研究將PDCA護理管理模式應用于我院產科伴有兇險性前置胎盤的患者，并探索其適用性。

本研究結果顯示，干預后，試驗組并發癥發生情況(休克、產褥感染、產后大出血等)明顯少于對照組，負性情緒評分明顯低于對照組，患者對醫護人員執行工作的滿意情況明顯高于對照組,表明PDCA護理管理模式能有效減少兇險性前置胎盤患者并發癥發生率，改善患者負性情緒，提高患者的護理滿意度。分析原因為：①PDCA護理管理模式能夠做到提前對患者的病情展開詳細護理計劃，并對可能出現的不良事件做好積極應對的準備，盡可能將患者發生危險的可能性降到最低；②PDCA護理管理模式是不斷總結，不斷改進的管理模式，在一個護理工作周期結束后反思其過程中出現的問題，由護理干預小組共同探討出合適的解決方案，且應用于下一輪護理循環當中，使護理質量得以不斷完善，改善患者預后，促進患者產后康復。③PDCA護理管理模式能做到不斷收集患者的主觀感受，并在患者出院后對其恢復情況持續跟進，增加了與患者交流的機會，使患者對兇險性前置胎盤具有正確的認識，降低其焦慮緊張感，提高與醫護人員的配合程度，使圍產期順利進行。

本研究的局限性為：受該疾病在臨床的發病率限制，樣本量選取較少，日后會繼續收集新病例并擴大樣本含量，以便進一步佐證。

綜上所述，將PDCA護理管理模式應用于兇險性前置胎盤患者中，能有效減少并發癥發生率，改善負性情緒，提高患者的護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突