循證護理在經口氣管插管口腔護理中的應用

徐萌婷 張馨譽 張麗麗

青島大學附屬青島市口腔醫院頜面外科 266000

一般對呼吸衰竭或危重癥患者建立人工氣道行機械通氣是一項重要的搶救措施，而建立人工氣道后，對吸入氣體喪失了加溫加濕的功能，極易發生集體排痰不暢、分泌物干結、黏膜干燥、下呼吸道失水，呼吸道阻塞情況加重，對患者的臨床治療效果產生影響，嚴重還會對患者的生命安全產生威脅，因此建立人工氣道患者的護理工作非常重要〔1〕。在護理領域中，循證醫學具有重要的意義，循證護理是遵循證據的護理科學，將護理實踐與護理研究有機結合，能夠科學有效地提高護理實踐〔2〕。循證護理其核心是為患者提供最好的、最新的科學化優質服務，以準確的科研結論為基礎，綜合臨床護理經驗，與患者實際病情相結合，為患者制定最佳、最好的護理措施〔3〕。建立人工氣道最常用的方法是經口氣管插管或經鼻氣管插管。經口氣管插管機械通氣患者最常見的感染并發癥是呼吸機相關性肺炎(VAP)，相關研究報道發現，經口氣管插管患者發生VAP感染概率高達51%，所以預防感染最重要的措施就是加強經口氣管插管患者的口腔護理〔4〕。本研究對經口氣管插管患者的口腔護理采用循證護理，探討循證護理的應用價值及對患者并發癥發生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月該院經口氣管插管患者76例，隨機分為對照組和研究組各38例。納入標準：①經口氣管插管行機械通氣者，②氣管插管前無呼吸道感染者，③未使用免疫抑制劑、抗生素者，④機械通氣時間≥5 d，⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書者，⑥本研究經醫院倫理委員會批準〔5〕。排除標準：①氣管插管前已發生呼吸道感染者，②曾使用免疫抑制劑、抗生素者，③機械通氣時間<4 d者，④年齡<18歲者〔6〕。對照組：男21例，女17例；年齡23～42歲，平均(31.2±3.8)歲；疾病類型：腦血管意外13例，多發性創傷10例，重型顱腦損傷15例。研究組：男22例，女16；年齡22～45歲，平均(31.4±3.7)歲；疾病類型：腦血管意外12例，多發性創傷10例，重型顱腦損傷16例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 行氣管插管常規護理，具體如下：①患者經口氣管插管使用雙膠布交叉固定；②對呼吸氣體使用加熱型濕化器進行加濕、加熱；③每隔4 h將氣囊放氣1次，每次5～15 min；④定時吸痰，若痰液粘稠加滴生理鹽水；⑤口腔護理使用棉球常規擦洗；⑥呼吸機管道每隔48 h更換1次。

1.2.2研究組 在對照組基礎上行氣管插管循證護理，具體措施如下。將護理中特定的體位選擇、氣管插管的固定、呼吸機管道更換時間、口腔護理、氣道濕化、氣囊監測、吸痰方法等問題，遵循循證模式的循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用4個過程進行相應護理操作。首先組織相關人員，成立循證小組，搜集相關問題的文獻資料，應用科學評價方法，對搜集到的文獻資料進行科學性、實用性、有效性的評審，與患者需求、護理臨床經驗和知識相結合，最終為患者制定最佳護理計劃。(1)體位選擇：適當抬高患者病床15°～30°。(2)氣管插管的固定：白扁帶在氣管插管后中間偏旁5 cm處打結，白扁帶規格為長75～80 cm，寬1.5 cm。雙環套結固定在牙墊上或門齒線的氣管插管上，根據需要雙環套結只套插管或是拉緊雙環套結，最后沿耳垂下方在側頸部打活結固定。(3)呼吸機管道更換時間：每7天更換1次。(4)口腔護理：患者口腔護理應用沖洗法，每日早餐前、入睡前各沖洗1次。對患者口腔黏膜有無潰瘍、糜爛，氣囊是否漏氣進行檢查，向患者及其家屬解釋口腔護理的目的〔7〕。根據患者口腔pH值選擇沖洗液，唾液pH值使用精密試紙進行檢測。唾液pH值中性，選擇生理鹽水或1%～3%雙氧水進行沖洗；唾液pH值低，選擇2%碳酸氫鈉；唾液pH值高，選擇2%～3%硼酸液。從上口角、牙墊孔處用去掉針頭的注射器將沖洗液緩慢注入口腔，沖洗液吸出時，使用吸痰管從下方口角處插入。為患者沖洗口腔前必須徹底吸痰。反復使用生理鹽水沖洗口腔，采用負壓法吸出沖洗液原液〔8〕。(5)氣道濕化：使用熱濕交換器對肺部感染、撤機困難、長期應用呼吸機的患者進行氣道濕化。使用人工鼻對無明顯肺部感染或短期應用呼吸機的患者進行氣道濕化。進入氣道內的氣體相對濕度100%，溫度37℃。(6)氣囊監測：氣囊管理測壓儀由連接管、球囊、壓力表組成，測壓范圍在0～120 cmH2O。①注入氣體時以0.5 ml左右的增減量為宜，每班測壓1次為宜，且放氣前應吸盡痰液；②呼吸機檢查時若發現有漏氣現象，則適當加壓；③氣囊內壓控制在20～30 cmH2O；④告知患者為何需要對氣囊進行測壓。(7)吸痰方法：不定時為患者吸痰，或當患者血氧飽和度和氧分壓不穩定或降低、呼吸機氣道峰壓升高、呼吸困難、煩躁、胸部有痰鳴音時均進行吸痰。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組患者肺部感染風險情況比較 采用肺部感染評分(CPIS)對兩組患者經口氣管插管第1天、第2天、第5天、第7天的肺部感染風險進行評估。該評分包括氣道吸出物細菌培養情況、X線胸片浸潤影進展情況、氣體交換指數、分泌物、白細胞計數、體溫6個變量。評分≤6分時，可以停用抗生素，最高分12分；得分越高，患者感染風險越高〔9〕。

1.3.2兩組患者護理干預后口腔污垢殘留、口臭、VAP發生率及氣管拔管時間比較 VAP診斷標準：①排除其他原因的培養陽性，或下呼吸道分泌物有新的培養結果，或分泌物呈膿性；②白細胞計數<4.0×109/L或>12.0×109/L；③體溫>38.3℃。患者X線胸片原有浸潤擴大或出現新的浸潤陰影，同時存在上述3項中兩項，即表示患者發生VAP感染〔10〕。

1.3.3兩組患者并發癥發生情況比較 并發癥包括口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導管阻塞、脫管。

1.3.4兩組護理質量比較 根據該院自設護理問卷，從護理安全、護理技巧、護理服務、護理態度4個方面評估兩組護理質量。滿分100分，得分越高護理質量越好〔11〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染風險情況比較

兩組患者氣管插管后1 d CPIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2 d、5 d、7 d，研究組的CPIS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肺部感染評分比較(分，

2.2 兩組患者口腔污垢殘留、口臭、VAP發生率及氣管拔管時間比較

研究組護理干預后口臭、口腔污垢殘留及VAP發生率均低于對照組(均P<0.05)，氣管拔管時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者口腔污垢殘留、口臭、VAP發生率及氣管拔管時間比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導管阻塞、脫管發生情況均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組護理質量比較

研究組護理安全、護理技巧、護理服務及護理態度評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理質量比較(分，

3 討論

在臨床中，建立人工氣道越來越常見，需人工氣道治療的疾病也越來越多。此種治療能夠快速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢，促使腎、腦、心等重要臟器的正常生理功能得到保持，是一種有效的搶救措施〔12〕。經口氣管插管是人工氣道的其中一種，機體經口氣管插管后，完全喪失對氣體的濕化功能，呼吸道黏膜極易發生潰瘍、糜爛、干燥，并發癥發生率增加。所以口腔的有效護理十分重要。臨床中，常規護理適用各種類型疾病，是臨床護理中的萬能護理，但護理干預效果往往不十分理想。而作為護理科學領域新興的學科，循證護理能夠最大限度滿足患者的需求，在疾病的護理中，提供新途徑、新思路，護理資源得以充分利用，護理中各種問題給予科學、有效的評審〔13〕。在經口氣管插管患者口腔護理中應用循證護理，?？谱o理質量有明顯提高，將臨床實踐能力與專業知識有機結合，促進患者早日脫機，有效減少并發癥的發生，降低患者痛苦〔14〕。

本研究中，應用循證護理的研究組在護理安全、護理技巧、護理服務及護理態度評分均高于常規護理的對照組。經口氣管插管患者氣管插管后，難以徹底清洗舌后根、舌下面、牙內面等死角，口腔中不斷循環沖洗液，同時輔以口腔擦洗，有效降低插管管壁、口咽部、黏膜細菌的吸附能力，同時反復沖洗還能夠及時排出口腔細菌，促使細菌株數明顯減少，插管管壁、口咽部、黏膜的污物和殘留物通過口腔擦洗有一定的清潔效果?？谇徊料春蜎_洗對預防肺部感染、口腔感染具有重要的積極意義〔15〕。本研究證實，研究組患者經循證護理模式護理后，口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導管阻塞、脫管發生情況均低于常規護理的對照組。本研究中，兩組患者從氣管插管第2天開始，CPIS評分逐漸升高，但研究組第2、5、7天的CPIS評分均低于同時段對照組，應用最佳的研究證據、科研成果對臨床護理進行指導，證明循證護理模式的護理效果更好。循證護理遵循科學護理，有效的吸痰和正確的口腔護理、嚴格控制院內感染、防范性控制胃肺反流等措施，較常規護理相比，有助于縮短機械通氣時間，減少并發癥的發生，提高整體護理服務質量。

綜上所述，循著護理應用于經口氣管插管口腔護理中，患者發生肺部感染的風險明顯降低，口腔清潔目的達到的同時，明顯降低發生VAP感染及并發癥，縮短患者氣管拔管時間，且護理質量得到全面提升。

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