認知-心理-社會支持護理對肝硬化失代償期患者預后及對疾病 不確定感的影響

陳旭麗 左映 朱春麗

佛山市中醫院肝病科 528000

肝硬化失代償期即肝硬化晚期，是指肝硬化發展到一定程度其代償能力已超出了肝臟工作量，臨床伴有肝功能損害、腹水、門靜脈高壓、上消化道出血、內分泌紊亂及肝性腦病等并發癥，具有病情發展快、病死率高等特點，且療效及預后較差，若患者對疾病缺乏自我診斷意識，無法準確判斷病情發展和預后將嚴重危及患者生命〔1〕。現代醫學中，將這種盲目的認知稱為疾病不確定感。因疾病不確定感對患者的疾病應對能力、心理狀態及預后等方面均存在不同程度的負面影響，影響著患者病情康復〔2〕。儲靜〔3〕研究認為，導致患者疾病不確定感的因素包括心理調節能力、家庭環境等多個方面，且這種不確定感會隨著病情的變化而發生改變，以心理調節能力和對疾病的態度為主要表現。因此，在患者臨床治療中采取科學的護理方式逐漸消除患者這種盲目的不確定感，對改善患者生活質量和預后至關重要。因此，本研究通過調查2018年1月至2019年5月收治的肝硬化失代償期患者的不確定感狀況，并開展認知-心理-社會支持護理，旨在進一步降低患者疾病不確定感和改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象共82例，所有入選者均為該院肝病科2018年1月至2019年5月收治的肝硬化失代償期患者。按隨機數字表法分為干預組42例與對照組40例。干預組男25例，女17例；年齡42～76歲；病程3～12年。對照組男21例，女19例；年齡40～75歲；病程5～10年。兩組患者的一般資料比較見表1。兩組性別、年齡、病程、病情Child-Pugh分級及文化程度等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》〔4〕中肝硬化失代償期的相關診斷標準。

1.3 納入與排除標準

1.3.1納入條件 ①符合上述診斷標準；②患者年齡≥40歲且≤80歲；③肝臟B超、MRI和CT檢查確認為肝硬化代失償期；④肝臟觸診可觸及肝臟明顯腫大；⑤患者臨床癥狀表現為肝區壓痛和叩擊痛，且存在不同程度門靜脈高壓和肝功能減退引起的癥狀；⑥實驗室指標檢查肝功能指標丙谷轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)及血清總膽紅素(TBIL)指標升高顯著升高；⑦經B 超檢查顯示回聲顯著增強，肝臟表面粗糙且腫大；⑧本研究獲得醫院專家委員會認可后執行，患者及其家屬對本研究均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.3.2排除標準 ①不符合上述診斷標準，②不屬于失代償期患者，③有心、腦、肺、腎等重要臟器疾病者，④精神異常者或有交流障礙者，⑤治療期間死亡或不愿意簽署知情同意書。

1.4 護理方法

1.4.1對照組 本組患者采取常規護理干預，具體包括：密切觀察患者病情及生命體征；為患者營養一個安靜、舒適的治療環境；叮囑患者臥床休息，確保睡眠充足；保持患者口腔清潔，指導患者餐后刷牙漱口；指導患者均衡飲食，叮囑患者多進食維生素、糖類食物，并以流質和軟質食物為主，禁食高蛋白類、油炸類、刺激性強及脂肪含量高的食物；加強患者皮膚護理，每日幫助患者擦拭身體，保持皮膚清潔，定期更換床單，定時為患者更換體位，幫助患者翻身和按摩肢體關節，以防止壓瘡和靜脈血栓的形成〔5〕；遵醫囑給藥等。

1.4.2干預組 本組在對照組常規護理基礎上實施認知-心理-社會支持護理，具體干預措施如下：①成立認知-心理-社會支持護理干預小組。由我科室護理年齡>3年，具有較強的責任心和溝通能力，親和力好的主管護師、護士組共8人組建成認知-心理-社會支持護理干預小組，由護士長擔任組長，其余為小組成員，另聘請認知、心理及社會支持方面的專家對小組成員進行專業的系統培訓和考核，培訓時間為期3個月。由小組成員制定認知-心理-社會支持護理干預內容，并經演練、討論、不斷修正和改進后形成相關制度并實施。②認知干預。患者入院后，由責任護士登記患者一般資料，包括患者性別、年齡、文化程度、既往病史、服藥史及居住地址等，并對患者介紹病房環境和設施。通過發放疾病知識手冊、集體講座、護患問答方式及視頻宣教等方式對患者進行健康教育，向患者介紹肝硬化疾病的相關知識，包括病因、發病機制、癥狀表現、治療方案、常用藥物、治療效果、并發癥及預后等，糾正患者認為肝硬化失代償期為不治之癥的錯誤認知，并向患者說明在肝硬化臨床治療中正確的認知行為對提高臨床治療效果的重要性〔6〕。同時，告知患者不可自行增減藥或停藥，嚴格遵醫囑用藥，并指導患者并發癥自我識別和對癥處理的方法。宣教結束后，對于患者提出的問題給予耐心解答，以降低患者對疾病的不確定感〔7〕。③心理干預。因肝硬化病情較重，加之對疾病缺乏了解，患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁、絕望等負性情緒，而影響著臨床治療和疾病的康復。對此，護理人員對患者心理狀態進行綜合性評估，根據患者文化程度、性格特征給予有針對性的心理疏導〔8〕。針對經濟困難者，可發動社會力量進行捐款，以增強患者信心積極配合治療。同時，加強與患者溝通，重點強調治療后可達到的效果，可例舉治療成功案例進行引導，有利于消除患者顧慮，增強治療的自信心〔9〕。當患者病情反復或加重時，可通過與患者聊天、播放音樂等方式分散患者對疾病的關注度，減輕焦慮、抑郁情緒，使患者以積極的心態配合治療。③社會支持干預。家庭支持是社會支持中的核心，家屬應給予患者鼓勵和支持，使患者感受到關愛。同時，可通過開通微信公眾號，以視頻、圖片和文字的方式向患者展示社會關注度；通過與社會志愿者機構及社區衛生診所等結成幫扶關系，以病房探視及微信群體視頻的方式給予患者鼓勵，有利于增強患者治療的信心〔10〕；在患者及其家屬同意的情況下，可設立朋友開放日，邀請朋友定期探視患者，有利于提高患者自身的家庭和社會角色；可邀請以往治療成功病例回醫院與患者進行溝通，以親身經歷向患者介紹治療心路歷程和取得的效果，這對鼓勵患者具有積極作用，還能增強患者對生活和重新融入社會的渴望〔11〕。

1.5 觀察指標

①疾病不確定感：干預前后采用中文Mishel疾病不確定感量表 (MUIS)〔12〕對患者癥狀、診斷、治療及預后的不確定感進行測定，量表包括不可預測、不明確性、信息缺乏及復雜性4個維度，共33個條目，總分32～160分，其中，32～74.7分：低水平；74.8～117.4分：中水平；117．5～160分：高水平。MUIS 量表為自評式，患者對疾病的不確定感程度越高則分值越高；②心理狀態：干預前后采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者焦慮、抑郁狀態進行評估，SAS以50分為臨界值，50～59分：輕度； 60～69 分：中度；≥70 分：重度；SDS以總分≥50分為有抑郁傾向，抑郁傾向越明顯則分數越高；③社會支持度評價：干預前后采用肖水源編訂的社會支持量表(SSRS)〔13〕評價患者的社會支持度，共包括3個維持，即主觀支持、客觀支持及支持利用度，總分66分，患者社會支持水平越高則分數越高；④干預前后采用簡明健康測量量表(SF-36)中文版評價〔14〕患者生活質量，量表包括生理職能、情感職能、軀體疼痛、生理功能、社會功能、一般健康狀況、精神健康及精力8個維度，共35個條目，各維度總分100分，患者生活質量越高則分值越高；⑤預后情況：干預前后采用肝功能Child-Pugh分級標準對患者預后情況進行評價，包括腹水、凝血酶原時間、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及一般狀況5個方面，分為A級、B級和C級 ，分值5～15分，其中5～6分：A級；7～9分：B級；10～15分：C級：肝功能損傷越嚴重則得分越高。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后MUIS評分比較

干預前，兩組MUIS各維度評分及總分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后，兩組MUIS各維度評分及總分較干預前明顯降低，干預組MUTS各維度評分及總分降低幅度均顯著大于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組干預前后MUIS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后心理狀態SAS、SDS評分比較

干預前，兩組SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SAS、SDS評分較干預前明顯降低，干預組SAS、SDS評分降低幅度均顯著大于對照組(均P<0.001)，見表3。

表3 兩組干預前后心理狀態SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SSRS評分比較

干預前，兩組SSRS各維度評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，對照組SSRS各維度評分干預前比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預組主觀支持及SSRS總分較干預前和對照組比較均明顯提高(均P<0.05)，而客觀支持和支持利用比較干預前差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后SSRS評分比較(分，

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較

干預前，兩組SF-36各維度評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05);干預后，兩組SF-36各維度評分較干預前明顯提高，干預組SF-36各維度評分上升幅度均顯著大于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預前后SF-36評分比較(分，

續表5 兩組干預前后SF-36評分比較(分，

2.5 兩組干預前后Child-Pugh評分比較

干預前，兩組Child-Pugh評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組Child-Pugh評分較干預前明顯降低，干預組Child-Pugh評分降低幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組干預前后Child-Pugh評分比較(分，

3 討論

周敏等〔15〕研究表明，身患疾病者常伴有不確定感，尤其是患有心臟病、癌癥等重癥疾病者，存在這種不確定感會嚴重影響患者心理狀態甚至影響疾病的預后。肝硬化失代償期因病情較重，且疾病發展較快，治療效果和預后的不確定性，加之患者疾病相關知識缺乏認識，使患者普遍存在疾病不確定感。現代醫學認為，患者存在這種疾病不確定感究其原因為對疾病典型癥狀缺乏了解、對疾病自我診斷的知識較欠缺、護理及治療方法較復雜繁瑣、未掌握疾病發展過程及預后這4個方面。因此，為降低肝硬化失代償期患者對疾病的不確定感，該院近年來針對肝硬化失代償期患者實施認知-心理-社會支持干預，取得了滿意效果。

3.1 認知-心理-社會支持護理有利于提高患者對疾病的認知，降低疾病不確定感

肝硬化失代償期具有病情危重、病情變化快和死亡率高等特點，使患者身心承受著極大的痛苦，加之大多患者對自身疾病缺乏了解，出于對死亡的恐懼，致情緒波動較大而影響臨床治療，并加大了死亡的風險。因此，護理工作中，首先應對患者進行認知行為干預，通過多內容豐富、形式多樣的健康教育提高患者的認知水平。本研究通過對患者認知-心理-社會支持護理，首先著手改變患者的認知不足，通過發放疾病知識手冊、集體講座、護患問答方式及視頻宣教等方式提升患者認知水平，降低了患者疾病不確定感，使患者健康教育前產生的錯誤認知得到糾正，認識到病情發展的臨床表現和趨勢，在疾病治療和病情發展中能夠從容面對。本研究結果顯示，對干預組實施認知護理干預后對疾病不確定感MUTS各維度評分及總分均顯著低于干預前及僅給予常規護理干預的對照組，結果與Hong等〔16〕研究結果一致。結果表明，提高患者的認知能力，降低疾病不確定感，從而以正確的態度面對臨床治療和積極配合治療方案，并坦然面對病情變化，不僅能穩定患者情緒，還能提高治療依從性，從而使臨床治療效果得到進一步提高。

3.2 認知-心理-社會支持護理有利于改善患者不良心理狀態

負面情緒是影響臨床治療及導致病情進展的主要原因之一，患者對疾病無正確的認知必然會進行無端猜測,錯誤的猜測會使患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，而負性情緒會導致患者出現悲觀、絕望等心理，從而出現不配合治療甚至放棄治療事件〔17〕。對此，護理人員應密切觀察患者心理狀況，積極給予患者安慰和鼓勵，根據患者心理變化給予有針對性的心理疏導，盡可能滿足患者心理需求，例如針對恐懼死亡者，可邀請以往治療效果顯著的患者現身說法，向患者講述治療經歷；針對經濟困難者，可發動醫院、社會進行水滴籌、輕松籌等捐款方式，使患者擺脫焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者治療信心，以積極的心態配合治療〔18〕。本研究結果顯示，干預組干預后的SAS、SDS 評分顯著高于干預前及對照組，結果提示,有效的心理干預對改善患者心理狀態具有積極作用。

3.3 認知-心理-社會支持護理有利于提高患者社會支持度、生活質量和改善預后

Yang等〔19〕研究表明，良好的社會支持能使患者感受到社會的關愛和鼓勵，使患者燃起對繼續好好生活下去的渴望。社會支持包括主觀支持、客觀支持和實際的支持，其中主觀支持與患者的主觀感受密切相關，在社會支持中家庭支持為核心支持力量。本研究中，指導患者家屬給予患者支持，通過面對面溝通使家屬的實際問題得到解決，有效提高了患者社會支持度。本研究表4結果顯示，干預組護理后主觀支持及社會支持總分顯著高于干預前及對照組，而兩組客觀支持、支持利用度較干預前比較均無顯著性差異。結果表明，在本次研究采取的社會支持護理干預中以改善患者心理狀態為核心，通過改善患者心理狀態來增強患者治療信心，坦然面對疾病和治療。本研究還通過微信公眾號、社會志愿者及社區衛生診所等社會支持力量，并邀請以往取得良好治療效果的患者現身說法，不僅能幫助患者消除消極心態，樹立起戰勝疾病的信心和提高自我效能，還能使患者病情得到一定好轉，生活質量得到進一步改善〔20〕。本研究表5、表6結果顯示，干預組SF-36 各維度評分均顯著高于干預前及對照組，且干預組Child-Pugh評分顯著低于干預前及對照組，結果提示通過認知-心理-社會支持護理干預后能促進患者積極配合治療，提高戰勝疾病的信心，并不斷克服疾病所帶來的痛苦，從而改善患者生活質量和預后〔21〕。

綜上所述，針對肝硬化失代償期患者實施認知-心理-社會支持護理干預，有利于降低患者對疾病的不確定感，改善患者不良心理狀態，提高患者社會支持度及生活質量，改善預后。

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