以風險評估為基礎的分級護理預防PICC相關性 上肢靜脈血栓的臨床效果

徐愛琴 陳小紅 朱玲

海安市中醫院腫瘤科 226600

PICC置管為目前臨床腫瘤治療過程中臨床給藥的主要方式〔1〕，該給藥方式與傳統給藥方式相比安全性顯著提高，且降低了靜脈注射等給藥途徑對血管的刺激性，顯著降低了腫瘤給藥給患者帶來的痛苦，提高了患者臨床治療依從性，便于患者及其家屬接受。但是PICC置管限制了患者上肢活動靈活度，且侵入性操作容易引發一系列高危并發癥〔2-3〕，其中最常見，風險最高的高危并發癥及上肢靜脈血栓(Venous Thrombus Embolism，VTE)。研究顯示，加強PICC置管后患者VTE風險評估，做好PICC置管后臨床護理干預工作對降低VTE風險，減少PICC置管后并發癥發生率具有顯著臨床價值〔4〕。本研究針對以風險評估為基礎行分級護理干預PICC相關性VTE臨床效果進行分析，探討以風險評估為基礎的分級護理在預防PICC相關性上肢靜脈血栓方面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安市中醫院2018年1～12月接收治療的PICC患者96例，按照隨機數分組法將其均分為觀察組和對照組，且經該院倫理委員會批準，兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。納入標準〔5〕：①臨床接受PICC置管輔助治療患者；②年齡≥18歲；③患者無精神系統疾病，神志清醒，對試驗內容知情并自愿簽署知情同意書者；④患者長期在該院治療或定期復查維護。排除標準：①患者合并精神疾病，神志不正常或對試驗存在疑問并不簽署知情同意書者；②凝血功能障礙或有其他出血傾向患者；③PICC置管前患者即有血栓高危風險者。對照組男29例，女19例；年齡40～78歲，平均(53.25±4.16)歲；乳腺癌3例，肺癌25例，食管癌1例，胃癌1例，腸癌7例，其他腫瘤11例。觀察組男28例，女20例；年齡39～78歲，平均(53.06±4.22)歲；乳腺癌4例，肺癌26例，食管癌1例，腸癌9例，其他腫瘤8例。

1.2 方法

為降低PICC治療過程中上肢靜脈血栓風險，開始治療前首先要對兩組患者進行上肢靜脈血栓風險評估，針對高危患者要加強護理監督，最大限度降低VTE發生概率。PICC輔助治療期間兩組患者均接受臨床常規護理干預，兩組患者PICC留置管均為美國4Fr型巴德三相瓣膜PICC導管，留置管操作及維護護士均為經過專業培訓且具有PICC操作資格證的專業護士。實驗上肢靜脈血栓風險評估應用文獻回顧法、德爾菲專家咨詢法以及層次分析法綜合研制的評估表進行評估〔6〕，分別統計分析PICC前、護理干預7 d以及護理干預14 d后VTE風險高低。

臨床針對PICC留置管后常規護理方案如下：①置管前對患者血脂、凝血功能等進行全面檢查，對于高危靜脈血栓患者可暫緩PICC治療，待藥物調節后再實施PICC治療。②PICC置管前醫護人員指導患者適當的活動置管側肢體，促進血液循環，降低VTE發生風險，活動方法主要包括握拳，通過手部活動達到促進上肢血液循環目的。③PICC置管后叮囑患者每天進行適當的上肢活動，尤其是置管后第2天，活動方式主要包括握拳運動、翹掌運動、虎口部位張合運動、手腕部的轉動以及擺動等。④留置管后為降低并發癥及VTE發生風險應定期進行PICC留置管維護，第一次維護一般在留置管24 h后，此后保證每周進行一次全面細致的留置管維護。⑤置管后叮囑患者及其家屬置管側上肢嚴禁從事體力活動，并且生活中注意避免對置管側上肢的擠壓，尤其是測量血壓時一定要避開置管側上肢。⑥為避免留置管處血栓導致血管栓塞，每次給藥時先抽留置管血再給予藥物，每次給藥完畢用生理鹽水脈沖式沖洗管路，再正壓封閉留置管。⑦為患者安排低糖、低脂、高纖維素、高蛋白飲食，注意患者水分的補充，降低血液黏稠發生概率。⑧PICC留置管后嚴禁患者進行盆浴或者游泳等活動，淋浴時應提前將留置管用保鮮膜封閉。⑨患者住院期間每天查房時應對患者留置管外露刻度進行評估，患者出院后可每周評估一次，評估在患者每周門診維護期間進行。觀察組患者在上述常規護理的基礎上根據風險評估結果實施個體化分級護理，具體護理方案如下：①低危VTE風險患者：低危VTE風險患者臨床護理過程與對照組患者護理方案一致，臨床常規PICC留置管后護理即可；②中危VTE風險患者：對于中危VTE風險患者，PICC留置管后VTE風險較高，因此臨床護理過程中應加大VET預防護理，分級護理過程中針對中危VTE風險患者主要在常規護理的基礎上合并濕熱敷護理，即從留置管開始每天早、中、晚各進行一次濕熱敷護理，濕熱敷護理過程首先將干凈的毛巾于40～45 ℃溫水浸泡2 min以上，擰干毛巾水分，然后將濕熱的毛巾包裹于PICC留置管上端距留置管1 cm處，計時10 min后將毛巾取下，重復上述操作再熱敷10 min，PICC留置管后2 w內需要每天重復該操作；③高危VTE風險患者：對于高危VTE風險患者常規臨床護理聯合置管后濕熱敷護理的同時需要輔助藥物干預，臨床常用的藥物為對淺表性靜脈炎、靜脈曲張等療效顯著的喜遼妥軟膏，軟膏劑使用方便，劑量便于控制，針對高危VTE風險患者應在每次濕熱敷后將喜遼妥軟膏涂布與穿刺點上方，涂布時注意應延靜脈走向均勻、輕柔的揉搓，涂布軟膏時應盡量避開貼膜位置，而且每次涂布長度3～4 cm，軟膏涂布直徑控制在5～8 cm。

1.3 觀察指標〔7〕

試驗以兩組患者護理干預前后VTE風險程度變化、VTE風險評估表評分結果以及VTE發生概率作為觀察指標。留置管后VTE風險程度及VTE風險評估表評分一般只需考慮留置管前以及留置管2 w內情況，留置管后VTE發生情況應隨時評估，對比VTE總發生概率的差異。VTE風險程度根據VTE風險評估表進行統計學分析，試驗采用Caprini評分表，采用3級評分標準：①低危：1～2分；②中危：3～4分；③高危：>5分。VTE發生率評估根據血液動態監測、多普勒彩超檢查作為觀察指標，住院期間及出院后若出現臀圍增大超過2 cm或者上肢出現任何不適應立即復查，隨時預防VTE發生。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理干預前后VTE風險程度

護理干預前兩組患者VTE風險程度比較差異無統計學意義。護理干預7 d、14 d觀察組低危風險組百分比與干預前相比顯著升高(P<0.05)。而護理前后對照組低危風險組患者百分比差異無統計學意義(P>0.05)；護理干預7 d后、14 d后觀察組低危風險組百分比顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理干預前后VTE風險程度〔n(%)〕

2.2 兩組患者護理干預前后VTE風險評估表統計結果

護理干預前兩組患者VTE風險評估結果無顯著差異，但均顯著高于全國常模(P<0.05)。護理干預7 d 后兩組患者VTE風險評分有所改善，且無顯著組間差異。護理干預14 d后觀察組患者VET風險評分比與護理7 d后相比顯著降低，而護理干預14 d后對照組VTE風險評分結果顯著高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理干預前后VTE風險評估對比(分，

2.3 兩組患者護理干預14 d后VTE發生率

護理干預14 d后觀察組患者無VTE發生，而對照組有3例患者發生顯著或隱匿性VTE(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理干預14 d后VTE發生率〔n(%)〕

3 討論

PICC相關性靜脈血栓會導致血液流速減緩，血管壁受損〔8-9〕，嚴重時會導致血管壁炎癥甚至肺栓塞、心臟栓塞等，嚴重威脅患者生命健康。VTE的形成受多方面因素的影響，且受血液流速等影響不易觀察〔10〕，一旦出現癥狀將很難處理，嚴重威脅患者生命安全，因此臨床針對VTE主要以預防、監測為主。PICC相關性靜脈血栓高發時期為PICC留置管后14 d內〔11-12〕。因此，一般患者PICC留置管后需要住院動態觀察2 w方可安排出院，出院后患者及其家屬仍需要時刻關注VTE癥狀有無發生，并每周按時維護。

本研究顯示，護理干預7 d后、14 d后觀察組低危風險組百分比與干預前相比顯著升高，而護理前后對照組低危風險組患者百分比無顯著改變；護理干預7 d后、14 d后觀察組低危風險組百分比顯著優于對照組。 提示以風險評估為基礎行分級護理能夠有效降低PICC相關性上肢靜脈血栓發生風險，分析原因可能是由于VTE風險評估一般根據患者血常規、凝血功能以及多普勒彩超檢測結果〔13〕對患者VTE發生率進行初步的評估，從而在臨床及日常生活中提高VTE預防的針對性，最大限度降低PICC留置管后患者VTE發生概率，保證患者生命健康。

本研究顯示，護理干預7d后兩組患者VTE風險評分有所改善，且無顯著組間差異。護理干預14 d后觀察組患者VET風險評分比與護理7 d后相比顯著降低，而護理干預14 d后對照組VTE風險評分結果顯著高于觀察組，而且護理干預14 d后觀察組患者無VTE發生，而對照組由3例患者發生顯著或隱匿性VTE。這提示以風險評估為基礎行分級護理能夠有效提高PICC置管術后臨床安全性。分析原因可能是分級護理即臨床根據患者VTE風險等級有針對性地對患者進行護理干預〔14-15〕，該護理方案既能夠有效降低臨床醫護人員工作量，同時又提高了臨床護理過程的針對性，對于提高臨床護理效率具有很好的臨床應用價值。這提示以風險評估為基礎行分級護理安全性更高，分析原因可能是分級護理臨床主要通過物理方法預防VTE的發生，有效地提高了PICC留置針后預防VTE效率以及安全性。

綜上所述，以風險評估為基礎的分級護理干預在預防PICC相關性上肢靜脈血栓方面臨床效果顯著，能夠有效提高PICC留置針后安全性，降低上肢靜脈血栓發生概率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突