口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑在老年髖部骨折患者圍術(shù)期的應(yīng)用

林曉燕 馮雁玲 鄧志珊

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院骨二科 528200

由于體重下降和其他可能阻礙營養(yǎng)攝入、吸收的因素，老年人罹患營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。據(jù)調(diào)查，老年住院病人中有超過50%的人群合并營養(yǎng)不良〔1〕。口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(Oral Nutritional Supplements,ONS)可增加老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入，但由于受老年患者依從性較低的制約，其作為支持治療的真實(shí)獲益往往被低估〔2-3〕。髖部骨折的老年患者，基線營養(yǎng)狀況已被證明是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因素〔4-5〕。目前的營養(yǎng)指南指出，老年患者髖部骨折術(shù)后建議使用ONS，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。既往也有研究表明，正常或輕度營養(yǎng)不良的老年患者髖部骨折術(shù)后給予ONS可提高血清白蛋白含量〔7〕，并可減少這些住院時(shí)間較長的老年患者的術(shù)后并發(fā)癥〔8〕。然而，老年患者髖部骨折圍術(shù)期使用ONS的臨床療效報(bào)道較少。在其他手術(shù)中，圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)被證明優(yōu)于術(shù)后補(bǔ)充〔9-10〕，因此，本研究旨在探討圍術(shù)期給予髖部骨折手術(shù)的老年患者ONS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月因髖部骨折，需手術(shù)治療的65歲以上正常或輕度營養(yǎng)不良患者100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度營養(yǎng)不良患者(入組前1個(gè)月體重下降超過5%或入組前6個(gè)月體重下降超過10%〔11〕，和(或)血清白蛋白濃度低于2.7 g/dl〔12〕)；②合并其他嚴(yán)重威脅生命的器質(zhì)性疾病，如急、慢性腎衰竭、肝功能不全或肝硬化、紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)〔13〕為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、呼吸衰竭等；③合并影響ONS攝入或吸收的胃腸道疾病；④入組前6個(gè)月內(nèi)使用過ONS或其他方式的額外營養(yǎng)支持。在正式治療前，研究者已獲得受試者自愿簽署的知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

采用隨機(jī)、對(duì)照、開放、平行的設(shè)計(jì)，以隨機(jī)數(shù)表的方式1∶1分配患者至治療組和對(duì)照組。本研究采用的ONS由該院營養(yǎng)科根據(jù)髖部骨折患者營養(yǎng)需求定制，是一種以整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每400 ml營養(yǎng)液中含蛋白28.32 g，碳水化合物占能量比例為54.5%，熱量達(dá)304 kCal(1 270.7 kJ)。每天1杯ONS，加上日常飲食，基本可滿足老年髖部骨折患者圍術(shù)期的蛋白需要量。

治療組患者自入院始至術(shù)后出院，每日1杯ONS。對(duì)照組無需服用ONS。為方便計(jì)算受試者代謝率，患者入院治療的日常飲食由醫(yī)院工作人員統(tǒng)一配餐，平均日蛋白含量為100 g。用Harris-Benedict方程計(jì)算基礎(chǔ)代謝率，估算總體代謝率系數(shù)定為1.3。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、體重、體重指數(shù)(BMI)、肱中圍和三頭肌圍度的變化。次要觀察指標(biāo)：對(duì)ONS的耐受性、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及從術(shù)后到可以活動(dòng)的時(shí)間。詳細(xì)記錄從患者確定診斷到并發(fā)癥完全康復(fù)的時(shí)間，包括長期固定、因骨質(zhì)疏松和骨折延遲愈合導(dǎo)致的康復(fù)治療延緩、感染和其他并發(fā)癥等(如傷口感染、呼吸道或泌尿道感染、急性冠脈綜合征、呼吸衰竭、腹瀉、惡心、嘔吐、嚴(yán)重貧血需要輸血等)。術(shù)后并發(fā)癥由內(nèi)科和康復(fù)科負(fù)責(zé)后續(xù)治療。

1.4 數(shù)據(jù)收集

患者入院后禁食12 h，采集基線靜脈血樣本并送至該院檢驗(yàn)科。血清白蛋白、前白蛋白、空腹血糖、肌酐、肝功能和脂質(zhì)譜使用全自動(dòng)生化分析儀測定。血清白蛋白、前白蛋白采用溴甲酚綠法和比濁法測定，正常范圍分別為3.3～5.2 g/L、20～40 mg/dl〔14〕。營養(yǎng)不良分級(jí)采用營養(yǎng)評(píng)估表(Mini Nutritional Assessment，MNA)〔15〕進(jìn)行打分。記錄每個(gè)患者最近的體重和身高并計(jì)算BMI，測量肱中圍和三頭肌圍度。此后，術(shù)后48 h，每周同一時(shí)間及出院時(shí)重復(fù)以上檢測。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

試驗(yàn)中無患者中途退出或脫落， 100名受試者均完成了研究。兩組患者年齡、性別、身高、基線BMI和營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。此外，患者中營養(yǎng)狀態(tài)正常(即基線體重和血清白蛋白含量正常)的比例為對(duì)照組30例(66%),治療組27例(54%),其余患者均合并輕度營養(yǎng)不良，兩組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.443,P=0.118)。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)比例分布如下：對(duì)照組19例(38%)，治療組24例(48%)；其余患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.599,P=0.432)。

表1 受試者基線一般性狀和生化指標(biāo)特征比較

2.2 主要終點(diǎn)指標(biāo)

治療組基線血清白蛋白與術(shù)后48 h、術(shù)后1 w和出院時(shí)水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.599，P<0.001)。相比治療組，對(duì)照組術(shù)后血清白蛋白下降幅度更大，且白蛋白恢復(fù)更不明顯(F=4.672,P=0.002)。在整個(gè)住院過程中，治療組血清前白蛋白術(shù)后也出現(xiàn)了顯著變化(F=6.389,P=0.001)，對(duì)照組的前白蛋白變化方式與白蛋白類似(F=2.833,P=0.041)。見表2。

表2 兩組患者血清白蛋白、前白蛋白水平比較

2.3 次要終點(diǎn)指標(biāo)

手術(shù)前后及兩組間BMI (手術(shù)前后F=2.509,P=0.089；兩組間F=0.716,P=0.582)、三頭肌圍度(手術(shù)前后F=0.584,P=0.636；兩組間F=0.852,P=0.540)、肱中圍(手術(shù)前后F=3.942,P=0.070；兩組間F=0.031,P=0.864)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BMI、三頭肌圍度、肱中圍比較

對(duì)照組和治療組術(shù)后留院時(shí)間相似，兩組患者術(shù)后至可活動(dòng)時(shí)間相似，總住院時(shí)間也相似〔對(duì)照組和干預(yù)組分別為(18.9±4.4)d和(19.0±4.2)d〕，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯，兩組并發(fā)癥住院治療時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較

2.4 患者依從性和不良事件

治療組患者每天服用ONS的依從性為(52.2 ±12.1)%。治療組患者術(shù)前住院時(shí)間為(5.8 ±1.8)d，對(duì)照組為(6.1±1.6)d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.782,P=0.437)。在整個(gè)研究過程中，兩組患者平均攝入的能量和蛋白質(zhì)含量見表5。相較于對(duì)照組，治療組患者能量攝入更高(t=2.083,P=0.042)、總蛋白質(zhì)的攝入量更高(t=6.762,P<0.001)、單位體重蛋白質(zhì)攝入量更高(t=7.632,P<0.001),但兩組間非蛋白的能量攝入量相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.134,P=0.262)。安全性方面，治療組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率類似，且治療組無患者因此中斷ONS補(bǔ)給。

表5 兩組患者在整個(gè)研究過程中攝入的能量對(duì)比

2.5 ONS與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生作為因變量，年齡、性別、基線BMI、肱中圍、三頭肌圍度、MNA評(píng)分、非蛋白質(zhì)能量攝入和每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)含量作為協(xié)變量納入邏輯回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)含量與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)(OR[95%CI]=0.918[0.887～0.985]，P=0.003)，即術(shù)前補(bǔ)充更多的蛋白營養(yǎng)成分，老年人髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。

3 討論

本研究證明，對(duì)于正常營養(yǎng)或輕度營養(yǎng)不良并接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，圍術(shù)期應(yīng)用ONS有助于術(shù)后血漿蛋白含量的恢復(fù)。血清白蛋白是髖部骨折患者術(shù)前和出院時(shí)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素〔16〕，可影響手術(shù)修復(fù)后的康復(fù)效果〔17〕。因此，ONS對(duì)術(shù)后白蛋白增加的有益作用具有臨床意義。最近有指導(dǎo)方針提出，老年患者手術(shù)后需要1.0～1.2 g/(kg·d)甚至更多的蛋白質(zhì)攝入來恢復(fù)肌肉含量〔18〕，而本研究使用的ONS 提供了患者1.17～1.57 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量。另外，每日蛋白質(zhì)攝入較高的患者更不易患術(shù)后并發(fā)癥，而ONS可提高治療組患者每單位體重?cái)z入的蛋白質(zhì)含量，因此營養(yǎng)狀況正常或合并輕度營養(yǎng)不良的髖部骨折老年患者圍術(shù)期使用ONS或可改善預(yù)后。

先前已有研究發(fā)現(xiàn)，ONS對(duì)患者營養(yǎng)狀況、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等可產(chǎn)生有益影響〔19〕；但也有研究發(fā)現(xiàn)，ONS與術(shù)后體重減少和肱中圍減少有關(guān)〔20-21〕。圍術(shù)期營養(yǎng)是否優(yōu)于僅術(shù)后補(bǔ)充營養(yǎng)尚不清楚。既往研究間的差異可能是由于納入患者的異質(zhì)性，包括基線營養(yǎng)狀況和患者在研究過程中服用ONS的依從性。為了避免既往研究存在的異質(zhì)性問題，本文從營養(yǎng)狀況和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)方面選擇了一個(gè)定義明確的人群。此外，在本研究中，盡管缺乏ONS的高依從性，但與對(duì)照組相比，補(bǔ)充ONS的患者達(dá)到了更高的熱量和蛋白質(zhì)攝入量，每單位體重蛋白質(zhì)攝入量也顯著增多，這也證明補(bǔ)充ONS與較少的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。

綜上所述，目前的營養(yǎng)指南中建議老年患者髖部骨折及骨科手術(shù)后使用ONS以減少并發(fā)癥。雖然ONS似乎對(duì)這些患者的死亡率沒有重大影響，但營養(yǎng)補(bǔ)充可能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有積極的影響，尤其適用于營養(yǎng)不良的患者。本研究結(jié)果顯示，在正常營養(yǎng)或僅輕度營養(yǎng)不良的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的老年患者中，在入院時(shí)、術(shù)前、圍術(shù)期實(shí)施ONS或?qū)ρ宓鞍姿胶托g(shù)后并發(fā)癥有積極的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突