快速康復外科理念對老年全髖關節置換患者術后 髖關節功能、生活質量及并發癥的影響

吳雙 李麗 趙曉瑜

山東大學齊魯醫院骨外科二區FTC病房，濟南 250012

人工全髖關節置換術是目前骨科治療髖關節病變患者病痛、糾正畸形以及恢復功能的常用手術治療方法，該術式通過外科手術將超高分子聚乙烯等人工材料制成的髖臼、股骨頭等關節假體植入患者體內替換病變髖關節，以此來達到緩解疼痛、糾正畸形以及修復和改善髖關節功能的目的〔1-2〕。由于全髖關節置換術給患者造成創傷較大，圍術期患者常伴有不同程度的髖關節腫脹和疼痛，且該類患者以老年人為主，自理能力普遍較差，長期的臥床靜養易發生輕度肌肉萎縮等多種并發癥，不利于患者髖關節功能恢復及生活質量改善〔3〕。因此，在髖關節置換術患者圍術期給予有效的護理措施來提高髖關節功能恢復顯得尤為重要〔4〕。本研究采用ERAS理念對行全髖關節置換術患者實施護理，并探討其對髖關節功能恢復、生活質量及術后并發癥發生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月于山東大學齊魯醫院行全髖關節置換術的老年患者214例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組各107例。納入標準〔5〕：①年齡≥60歲；②經臨床診斷行全髖關節置換術的手術指征明確，且經實驗室檢查加以確診；③單側、首次全髖關節置換，術后均可主動配合進行活動者；④依據美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準進行分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑤患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，且經該院倫理委員會批準。排除標準〔6〕：①存在視聽、語言及精神障礙等疾病不能配合臨床資料的采集者，②伴有全身性感染疾病者，③行髖關節翻修術者，④合并惡性腫瘤疾病者，⑤伴有心肝腎等主要臟器病變者，⑥有凝血功能障礙者。觀察組：男61例，女46例；年齡61～88歲，平均(68.21±11.39)歲；疾病類型：股骨頭壞死45例，骨性關節炎18例，股骨頸骨折23例，髖臼發育不良21例；置換位置：左側68例，右側39例。對照組：男64例，女43例；年齡60～85歲，平均(66.98±10.91)歲；疾病類型：股骨頭壞死43例，骨性關節炎21例，股骨頸骨折26例，髖臼發育不良17例；置換位置：左側72例，右側35例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 圍術期給予常規護理，具體措施如下。①術前禁飲禁食，由責任護士給予患者入院及術前健康宣教、一對一心理疏導。②術后密切觀察患者各項生命體征與心理變化，并叮囑家屬對患者多進行陪伴與鼓勵。③疼痛護理：對患者進行疼痛教育，向患者講解術后出現疼痛的原因。給予患者早期或超前止痛，提高患者的心理接受程度，減少持續鎮痛泵的使用，術后采用分時段肌注或口服藥物進行鎮痛，除此之外還可結合放松療法(與患者進行語言交流、播放舒緩動聽音樂及治愈視頻的方式)幫助患者轉移對疼痛的注意力，這樣有利于提高患者疼痛閾值，以緩解患者對疼痛的感受。④引流管及切口護理：術后保持引流管通暢，詳細記錄引流液顏色、量及性質，在對引流管及引流瓶進行更換時應遵守無菌操作原則，并提醒醫生及時拔管；同時，應密切觀察患者切口愈合情況，若切口出現滲血、滲液情況應及時進行對癥處理，并定時更換切口敷料以保持患者手術切口清潔干燥。⑤常規出院指導：叮囑患者積極進行髖關節功能鍛煉、科學飲食以及正確的髖關節保護等，叮囑患者定期回院復診，對回訪過程中有負面情緒的患者及時予以針對性的心理疏導。

1.2.2觀察組 患者圍術期在對照組基礎上給予ERAS理念護理，具體措施如下。①飲食護理：術前通過組織患者參加飲食講座以及安排營養師會診等方式幫助患者制定科學合理的營養方案；術后觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應，可于術后4 h給予患者流質飲食并注意防止誤吸，術后6 h給予患者高營養、清淡及易消化的食物，并適當食用蔬菜和新鮮水果，多攝入富含鈣元素的食物以促進患者快速康復；同時，叮囑患者早期進食的重要性，盡量減少輸液途徑補充營養。②早期康復護理：對患者身體狀況進行評估，幫助患者制定合理的功能鍛煉計劃。術后當日，可指導患者家屬或本人進行踝關節按摩以促進機體血液循環，以15 ～20 min/次為宜；術后第1天，患者生命體征平穩后，可在病情及疼痛許可范圍指導患者進行肌力鍛煉；術后2～7 d，根據患者病情行屈膝、屈髖及直腿抬高運動，同時輔以髖關節被動訓練，動作幅度切忌過大、過猛。③出院指導：在ERAS理念指導下，當患者生命體征平穩、能自主進食及可口服藥物止痛時即可出院，由責任護士向患者詳細講解出院后注意事項，叮囑患者定期進行功能鍛煉、回院復診，并注意避免不恰當的日常生活習慣(如蹺二郎腿/使用蹲便器等)。

1.2.3術后隨訪 術后采取門診復診、電話隨訪及上門服務的方式對兩組患者均進行為期6個月的隨訪，隨訪起止時間：2017年5月至2018年11月，并詳細記錄患者髖關節功能恢復、生活質量改善及術后并發癥發生情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者各臨床指標(主要包括疼痛緩解時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及住院費用)、術前及術后不同時點(術后1 w、1個月、3個月、6個月)髖關節功能(Harris)評分、護理前后生活質量(GQOLI-74)評分、術后并發癥發生情況(主要包括輕度肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡、假體脫位及下肢深靜脈血栓)。①髖關節功能恢復情況：采用Harris評分標準進行評估，包括髖關節疼痛(44分)、功能狀態(47分)、活動范圍(5分)及下肢畸形(4分)4個項目，評分范圍0～100分，分值與髖關節功能恢復情況成正比，評分越高表明髖關節功能恢復越好。②采用GQOLI-74評分表對患者護理前及護理后6個月生活質量進行評估，包括軀體功能、心理功能、物質生活狀態及社會功能4個維度共74個條目，每個條目均采用1～5分5級評分法，分值與患者生活質量成正比，分值越高表明患者生活質量越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者疼痛緩解時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組(均P<0.05)，住院費用明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者術前及術后不同時點Harris評分比較

兩組患者術后Harris評分均呈上升趨勢，但觀察組上升速度明顯大于對照組，兩組的組間(F=8.127,P<0.05)、不同時點(F=6.304，P<0.05)及組間和不同時點的交互作用(F=11.265,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后不同時點Harris評分比較(分，

2.3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較

護理后，觀察組患者各維度GQOLI-74評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較(分，

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥總發生率為4.67%明顯低于對照組的14.02%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

老年全髖關節置換術患者由于基礎疾病較多，常伴有多種器官功能的退化，且髖關節病變多為難愈性疾病導致患者術后康復較為困難，再加上大部分患者出院后缺乏專業的康復指導，導致患者對康復訓練缺乏重視，嚴重影響患者術后康復進程〔7-8〕。有報道指出，注重患者術后飲食、疼痛、引流管及切口護理，以及加強功能鍛煉與提高患者生活質量是促進患者早期康復的關鍵〔9-10〕。ERAS理念屬于一種貫穿于圍術期的新型外科診療理念，該理念通過結合外科手術學、麻醉學及疼痛學等知識，將圍術期多種常規干預措施加以改良、優化及組合，以起到減少外科刺激、減輕應激反應、加快康復速度及降低術后并發癥的目的〔11〕。近年來，ERAS理念已在臨床骨科得到廣泛應用，經研究證實可有效抑制圍術期應激反應、促進功能恢復、提高生活質量及降低術后并發癥，但在老年全髖關節置換患者圍術期方面的應用報道較為少見〔12〕。

本研究對行全髖關節置換術的老年患者隨機分組后給予觀察組ERAS理念，并與常規護理進行對比，研究結果發現觀察組患者疼痛緩解時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及住院費用均明顯優于對照組，表明給予ERAS理念護理可有效緩解患者疼痛、加快患者康復、縮短住院時間與節省住院費用。分析其原因可能為心理護理可有效消除患者的恐懼和緊張心理，有效緩解血管痙攣、解除術后下肢的肌肉緊張，消除腫脹減輕疼痛；同時，飲食護理能及時均衡患者術后機體內營養，提高體內血漿蛋白含量，從而減輕術后髖關節腫脹，緩解疼痛。兩組患者術后1 w、1個月、3個月、6個月Harris評分均呈上升趨勢，但觀察組上升速度明顯大于對照組，表明觀察組患者髖關節功能改善更為明顯。觀察組患者護理后軀體功能、心理功能、物質生活狀態及社會功能評分均明顯高于對照組，表明ERAS理念可有效激發患者主觀能動性，提升患者自理能力及生活質量。觀察組患者術后輕度肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡、假體脫位及下肢深靜脈血栓發生率明顯低于對照組，表明通過對觀察組患者實施飲食護理、疼痛護理、引流管及切口護理、早期康復護理以及出院指導可有效控制手術應激，明顯減少術后并發癥的發生。

綜上所述，對行全髖關節置換術的老年患者給予ERAS理念護理可明顯改善患者臨床癥狀、縮短住院時間與節省住院費用，有助于患者術后髖關節功能恢復及生活質量改善，且術后并發癥發生率較低。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突