聯合康復干預降低腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染率的 效果及其對吞咽特異性生活質量的改善作用

王修麒 程國玲 趙芝

南陽市中心醫院神經內科第四病區 473000

腦卒中是一種高發生率、高致殘率和高死亡率的急危重癥，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。近年來隨著人們生活水平提高及飲食結構調整、壓力增大等因素影響，腦卒中發病率日益升高，已經成為我國目前主要的致殘、致死疾病之一〔1-2〕。但研究顯示多數腦卒中者并非死于卒中本身，而是因其嚴重并發癥死亡，如卒中后吞咽障礙發生率高達37.00%～78.00%，雖然部分患者吞咽障礙呈一過性，但吞咽障礙往往給患者帶來諸多不適和痛苦，如反復發作吸入性肺炎、脫水、營養不良、呼吸道阻塞等嚴重并發癥，尤其誤吸事件引起的肺部感染嚴重影響了病情改善、增加了再次卒中概率、延長了患者住院時間，甚至誘發致殘率和死亡率升高〔3-5〕。且文獻報道表明卒中后吞咽障礙是腦卒中者肺部感染及死亡的獨立危險因素，與卒中后機體恢復密切相關〔6-7〕。雖然使用抗菌藥物能顯著降低吞咽障礙者肺部感染率，但抗菌藥物耐藥率也日益出現升高跡象，所以預防使用抗菌藥物并非理想方案〔8〕。吞咽功能替代療法雖是目前吞咽障礙干預的主要措施，但也存在諸多弊端，如鼻飼飲食與肺部感染發生率具有一定相關性、腸外營養則易致機體內環境紊亂且血液負擔較重，也非理想手段〔9〕。本研究采用聯合康復干預措施，通過提高腦卒中后吞咽障礙者自身吞咽功能，改善進食狀況，從而為肺部感染防控及增進患者生活質量提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取南陽市中心醫院2015年1～12月治療的168例腦卒中后吞咽障礙者，納入標準：①經頭顱CT/MRI和洼田飲水實驗確診〔10〕；②年齡48～70歲；③具有一定理解力、溝通力和執行力；④住院時間>48 h且入組前48 h無明確潛伏期感染；⑤白細胞計數、中性粒細胞分類正常；⑥病歷資料記錄完整，自愿參加。排除標準：①精神疾病、嚴重認知障礙；②既往存在慢性支氣管炎等長期慢性感染性疾??；③近一周使用抗菌藥物及人粒細胞集落刺激因子等藥物；④并發臟器衰竭、惡性腫瘤；⑤放棄治療、就診72 h內死亡，或自動出院。男97例、女71例，年齡48～70歲，病程5～24 d，卒中程度：輕度25例、中度95例、重度48例，洼田飲水實驗評分3～7分，簡易智力狀況評分(MMSE)25～30分，基礎疾?。?型糖尿病27例、高血壓33例、冠心病18例、高脂血癥22例。根據就診先后順序，按照單雙原則將患者分為觀察組和對照組(各84例)。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規干預措施，如飲食指導(因人而異制定食譜、進食量和進食方式，如進食糊狀黏稠食物、鼻飼飲食，進食時選取平臥或半臥位且頭部抬高15°～30°，進食宜緩慢勻速、進食后維持原位30 min～1 h)、早晚常規口腔護理、控制血壓與血糖及對癥處理。觀察組聯合康復干預，包括口腔康復干預和特殊康復干預，前者含有：①口腔肌肉康復干預：如舌的運動，舌體能夠自主運動者，可指導其做伸舌、彈舌、頂舌、發“啦啦”音、舌尖環唇運動，囑患者舌尖盡量觸及兩側唇角；舌體難以自主運動者，可利用吸舌器將其緩緩拉出向兩邊行擺動動作?？诖介]鎖，指導患者吹蠟燭、口哨、縮唇、微笑等。②冷刺激和空吞咽：利用冰凍棉簽刺激舌根、腭、咽后壁相關位置，再囑患者行空吞咽動作，反復10次、早晚兩次，餐后60 min進行。后者含有：①咳嗽康復干預：指導患者深吸氣后屏住呼吸，再用力呼氣，操作者同時用力擠壓患者胸腹部，協助患者完成咳嗽動作。②雪克運動：囑患者平臥，主動將頭、頸部抬起，使下頜最大程度靠近前胸，眼光觸及腳尖為一次完整動作，如此反復30次，三餐前進行?；螯c頭吞咽、聲門上吞咽、用力吞咽等，1次/d。2 w為1個療程，連續2個療程。

1.3 觀察指標

觀察和記錄兩組患者干預前后吞咽障礙、白細胞計數、胸片檢查結果、肺部感染率和吞咽特異性生活質量評分。吞咽障礙檢查：由放射科人員指導患者分別服下液體鋇、糊狀鋇、固體鋇，透視下觀察患者吞咽障礙。根據鋇餐在口腔內吞咽情況和鋇餐由咽部至食管上端吞咽過程，分別按照輕、中、重程度評定，評分范圍均為0～3分，誤咽評分范圍0～4分，評分越高，患者吞咽障礙越輕。

白細胞計數檢測：清晨抽取患者空腹肘部靜脈血5 ml，即刻采用德國Eppendorf 5810R型臺式高速離心機對血液標本離心5 min，分離血漿與血清。采用深圳邁瑞BC-2600全自動血細胞分析儀檢測。胸片檢查：采用50 mA床旁X線射線機進行胸透。

1.4 評價標準

肺部感染參考《醫院感染診斷標準》〔11〕，入院后48 h后可見咳嗽、咯痰癥狀，同時具備以下表現，①體溫升高(>38 ℃)或低溫(<35.6 ℃)、啰音或胸片顯示新的肺部浸潤影；②兩次痰液標本均檢測到的致病菌相同；③肺炎并發胸腔滲液且穿刺液分離出致病菌或血培養結果陽性。

吞咽特異性生活質量評分參考吞咽障礙特異性生存質量量表，含有44個條目，每個條目評分1～5分，總分44～220分，評分越高，說明患者吞咽功能越好，生活質量改善程度越高。量表信度為Cronbach α=0.87。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻肺部感染率構成比

觀察組患者第一療程、第二療程結束肺部感染率及出院后3個月內肺部感染復發率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間肺部感染率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預前后吞咽障礙評分

干預前，對比兩組患者吞咽障礙評分，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者吞咽障礙評分高于對照組(P<0.05)。干預前后，觀察組患者吞咽障礙評分差值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后吞咽障礙評分(分，

2.3 兩組患者吞咽特異性生活質量評分

干預前，對比兩組患者吞咽特異性生活質量評分，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者吞咽特異性生活質量評分高于對照組(P<0.05)。干預前后，觀察組患者吞咽特異性生活質量評分差值高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者吞咽特異性生活質量評分比較(分，

2.4 吞咽障礙評分與胸片異常率、白細胞計數、吞咽特異性生活質量評分相關性分析

吞咽障礙功能評分與胸片異常率、白細胞計數水平呈顯著負相關關系，差異有統計學意義(P<0.05)；與吞咽特異性生活質量評分呈顯著正相關關系，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 吞咽障礙評分與胸片異常率、白細胞計數、吞咽特異性生活質量評分相關性分析

3 討論

研究表明，正常吞咽功能是指咀嚼后的食物自口腔，經過食道傳遞、最終被運送到胃內的過程(即口腔準備期、口腔期、咽期和食管期)，任何環節受到相關因素影響致其吞咽過程受阻，即可誘發吞咽障礙，造成誤吸或吞咽時段延遲發生，輕者可自覺哽咽感，重者誘發嗆咳、肺部感染或窒息〔12-13〕。文獻報道顯示腦卒中后吞咽障礙發生可能與吞咽有關的中樞部位或神經損傷有關，如40.00%～70.00%腦干卒中患者中35%的單側大腦中動脈卒中者均可出現吞咽障礙〔14-15〕，因此恢復其正常吞咽功能至關重要，尤其早期及時采取恰當的康復干預措施，利于改善患者攝食功能和吞咽功能，從而降低因吞咽障礙所引起的肺部感染率。目前關于腦卒中后吞咽障礙康復干預研究多樣〔16-17〕，如口腔準備期、口腔期、咽期和食管期的功能均有涉及，為不同階段進行康復干預奠定了一定理論基礎，但何種康復干預措施最為有效，尚無定論，仍處于不斷探索與嘗試之中〔18〕。

本研究采用聯合康復干預措施干預腦卒中后吞咽障礙，旨在通過改善患者自身吞咽功能以便降低肺部感染率，為臨床提供一條新思路。結果表明聯合康復干預能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染率及感染復發率，且低于文獻報道率〔19-20〕。進一步分析其原因，結果顯示聯合康復干預能有效改善患者吞咽障礙評分，其吞咽障礙評分差值高于常規干預者，說明聯合康復干預措施通過改善腦卒中后吞咽障礙者吞咽功能，保證了吞咽的順利進行，為降低吞咽障礙所引起的肺部感染率奠定了基礎。且采用聯合康復干預措施者吞咽特異性生活質量評分明顯升高，其差值高于常規干預者，說明患者吞咽功能的改善進一步影響了患者生活質量，更加印證了聯合康復干預措施的有效性及可行性。另外，相關性分析結果顯示吞咽障礙功能評分與胸片異常率、白細胞計數水平呈顯著負相關關系，提示腦卒中后吞咽障礙者吞咽功能改善同時，其胸片異常率、白細胞計數水平下降，說明患者肺部感染率下降，可能與吞咽功能改善降低了嗆咳、誤吸等不良事件發生率以及患者進食量增加、飲食種類拓展等糾正了營養不良、低蛋白血癥致機體免疫力提高有關?；谏鲜鼋Y果，本研究認為聯合康復干預措施能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染率，因為本次聯合康復干預措施是以腦卒中后吞咽障礙發生機制為理論依據，著重舌體運動和咀嚼肌康復干預，除了能有效遏制咽部下肌肉群萎縮，同時通過增強與吞咽有關肌肉協調性，提升吞咽反射靈活性，從而形成新的傳導通路，使其功能重建，達到改善或恢復患者吞咽功能的目的。如聯合康復干預期間，操作人員根據溫度變化刺激吞咽反射感受器的原理，利用冷、熱、酸結合的方法反復刺激舌根、腭、咽后壁等相關位置，促進其感覺恢復、縮短吞咽反射時間。另外，特殊康復干預通過牽拉患者下頜動作引起食道上括約肌運動，利于舌骨上肌力量和甲狀舌骨肌功能恢復，從而盡可能延長開放時間和張開面積，保證吞咽動作的順利完成；且該方法通過加強吞咽功能相關肌肉康復，有效規避了口腔康復干預風險，如冷刺激對牙齒影響和誤吸風險等，從而確保了康復干預順利進行，利于提高康復干預依從性，形成良性循環，增強患者自信心。

綜上所述，聯合康復干預措施能顯著改善腦卒中后吞咽功能，減少誤咽、誤吸、嗆咳等事件，利于降低肺部感染率、改善患者生活質量，優于常規康復措施。

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