原發性肝癌患者圍術期運動康復護理路徑

譚曉霞 鐘妙 林曉霞 梁冬妹 黃露君

高州市人民醫院肝膽外科 525200

原發性肝癌是臨床常見惡性腫瘤，其發病率、病死率均很高。據全球統計分析表明，每年新患肝癌患者約65萬〔1〕，其中55%新發患者在中國〔2〕。目前手術切除是目前治療肝癌的有效方法，但我國肝癌患者多伴有慢性病，身體基礎較差，患者術后面臨著恢復慢、并發癥多等問題〔3〕。此外，手術創傷引起的應激反應可影響患者免疫功能，導致術后轉移風險增加〔4〕。因此，在切除腫瘤的前提下最大程度減輕手術應激創傷、減少術后復發是疾病治療的關鍵，對促進患者術后早期康復有重要意義，也是肝癌圍術期康復研究的重點內容之一。運動康復最先應用于身體鍛煉及心血管鍛煉，20世紀后逐漸用于圍術期功能恢復。現代醫學認為，術后早期活動可促進手術患者胃腸蠕動，有利于患者恢復〔5-6〕。故本次研究探討原發性肝癌患者圍術期運動康復護理路徑對患者術后康復狀態及身體活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院2018年1月至2019年1月94例原發性肝癌患者為研究對象，將患者按隨機數表法分為觀察組和對照組各47例。納入標準：①原發性肝癌擇期手術者，②年齡18～80歲，③術前Child-Pugh分級為A級或B級，④患者均簽署知情同意書。排除標準：①并發有其他嚴重疾病，如心肝腎功能障礙、內分泌疾病、免疫系統疾病等者；②術前有發燒、感染者；③存在交流障礙者。觀察組男35例，女12例；年齡32～75歲，平均(57.68±7.25)歲；Child-Pugh分級：A級37例，B級10例；手術方式：肝葉切除38例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。對照組男38例，女9例；年齡30～72歲，平均(58.35±8.16)歲；Child-Pugh分級：A級36例，B級11例；手術方式：肝葉切除40例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級、手術方式等基本資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組采取常規圍術期護理 ①術前準備：術前禁食12 h，禁飲4 h；術前3 d口服腸道滅菌劑，生理鹽水清潔灌腸；術前放置胃管。②術后康復：術后2～3 d拔除尿管；預防性放置腹腔引流管，術后7～15 d拔除；靜脈自控鎮痛泵；術后3 d避免活動幅度過大；肛門排氣后拔除胃管，經口適當飲水，循序漸進流質、軟食。

1.2.2觀察組給予圍術期運動康復護理路徑 術前準備及常規護理操作同對照組。(1)術前1 d：①入院后醫護雙方向患者及家屬講解術后運動的重要性，引起患者重視，提高護理配合度。②責任護士依據個體情況給予針對性教導，包括床邊示范教學、運動詳細圖解手冊、康復運動視頻播放等方法。(2)手術當日。回室1～2 h采取縮唇腹式呼吸、前臂彎舉訓練；回室2 h后在上述基礎上進行臥位翻身、直腿抬高訓練。(3)術后1 d，以下全部訓練，早晚各1次。(4)術后2～5 d，以下全部訓練早中晚各1次。醫護共同落實早期活動健康內容。運動康復路徑內容如下。①縮唇腹式呼吸：取坐位，一手置于胸前，一手置于上腹部，腹肌放松，腹部包扎；合嘴，緩慢深吸氣2 s，屏氣3～5 s；呼氣時腹肌收縮，嘴唇呈口哨狀，4 s后腹部手有下降感，呼吸比1∶2，每次呼出全部氣體至不能在呼出為止。②有效咳嗽：取坐位，上身前傾，雙肩放松，雙手五指張開輕按劍突兩側；3～5次深呼吸后連續進行2～3次短促有力咳嗽，之后進行一次深咳，張口咳出痰液。咳嗽訓練在晨起、餐后30 min及睡前進行。③吹氣球訓練：取半臥位，取一只氣球，容量1 000 ml，深吸一口氣緩慢呼出全部氣體，如此反復，至氣球吹大達規定標準。④前臂彎舉：取平臥位，兩手空心握拳，手心向上，以肘關節為原點，前臂抬離床面進行彎肘運動，配合深呼吸，屈臂時深吸氣，伸臂時慢呼氣。⑤臥位翻身：以右翻身為例，右腿伸直，左腿屈起并用腳蹬住床面，左手伸直抓住右側床邊，手腳同時用力。早期翻身由家屬協助，熟練后自行完成翻身訓練。⑥直腿抬高：取平臥位，兩腿伸直，一腿自然抬高，最大程度將腿抬離床面，兩腿交替進行。⑦床邊坐起。包括半臥位靠坐、床邊扶坐、自行直立扶坐。⑧下床步行：雙腿坐于床邊，雙足分離，與肩同寬，扶助行器，上身直立，床邊進行移步鍛煉，逐步過渡到室內外助行鍛煉，至自行站立行走鍛煉。⑨熱身訓練。握拳運動：雙手緊握拳，然后五指充分張開，兩手交替或同時進行；拍球運動：前臂固定，利用腕關節進行拍球運動，60次/min。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組術后康復情況。記錄兩組術后首次排氣時間、首次排便時間、腹腔引流管帶管日、術后住院時間。(2)比較兩組術后疼痛評分指數。采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)〔7〕評定術后1 d、2 d、3 d疼痛程度，總分10分，評分越高，疼痛程度越嚴重。(3)比較兩組術后運動情況。術后呼吸困難(Borg)評分〔8〕：依據呼吸困難與疲勞程度分為0～10分，分值越高表示呼吸困難與疲勞程度越嚴重。6 min步行距離(6-MWT)評估患者心肺康復能力，反映受試者日常生活能力。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、腹腔引流管帶管日、術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后康復情況分析

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

兩組術后1 d疼痛評分比較差異無統計學意義(P<0.05)。觀察組術后2 d、3 d疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分比較(分，

2.3 兩組患者術后運動情況比較

兩組入院時Borg評分、6-MWT比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組術后5 d、7 d Borg評分低于對照組，6-MWT高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后運動情況比較

3 討論

本次研究針對肝癌術后早期活動現狀，依據循證護理實踐方法實施圍術期運動康復路徑護理干預，動作簡單易學，可操作性強。而且運動康復護理路徑不需要被動執行醫囑，護理人員可依據護理路徑表流程對患者進行運動康復指導，還可使患者了解運動康復過程，增加其主動性及積極性，進而有利于提高運動康復效果，促進患者康復。本次研究顯示，實施圍術期運動康復路徑護理的患者術后各康復指標均優于常規圍術期護理患者。彭浪等〔9〕研究也認為，原發性肝癌圍術期術后早期運動可加速患者康復，與本次研究結果相符。本次研究中，術前1 d，醫護雙方向康復路徑組患者及其家屬講解運動康復路徑對術后康復的重要性，并通過示范教學、宣傳手冊指導、視頻教學等方式進行針對性運動康復宣教，有利于促使患者規范動作，保證運動康復效果。另外，運動康復路徑制定了每日計劃，對運動方式、強度、頻次等均有嚴格規定，增強了患者對運動康復路徑的了解，還可增加執行的主動性及積極性，提高運動康復執行效果。

觀察組術后2 d、3 d疼痛評分均低于對照組，實施圍術期運動康復路徑護理的患者術后早期下床活動可促進腸蠕動，增強患者食欲，保證營養供給，有助于加速手術切口愈合。術后取半臥位可放松腹部肌肉，減輕切口局部張力；同時還可使膈肌下移，增加胸腔容積，有利于患者肺部氣體交換，減輕胸悶不適，有利于增加患者疼痛忍受程度，減輕疼痛引起的不適感〔10〕。程夢影和楊建全〔11〕在老年慢性心力衰竭患者中的研究結果顯示，術后早期康復運動訓練有利于患者體力恢復，對促進術后切口愈合及改善疼痛有重要意義。

術后患者臥床會使肌肉軟弱，肌力下降，可能損傷肺功能。觀察組術后5 d、7 d Borg評分低于對照組，6-MWT高于對照組，觀察組運動康復護理路徑中呼吸運動訓練可改善呼吸機功能，有利于緩解呼吸困難，改善術后運動耐量；上肢運動訓練可促進胸擴張，提高胸部呼吸肌肉群運動耐量，增加肺通氣量，進而可提高患者6-MWT，增強患者運動能力；下肢運動訓練可緩解骨骼肌萎縮，有利于促進肌肉代謝重建，維持其形態功能，促進患者運動能力恢復〔12〕。

綜上所述，原發性肝癌患者圍術期運動康復護理可促進患者術后恢復，有利于降低切口疼痛程度，恢復身體活動能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突