護患雙方對急性冠脈綜合征患者出院準備度評估的 差異性及影響因素

李新文 楊貴榮 郭曉莉

1石河子大學醫學院第一附屬醫院 832000；2石河子大學醫學院護理系 832000

急性冠脈綜合征(ACS)發病率逐年增高且呈年輕化趨勢，具有較高的致殘、致死風險〔1-3〕。中國心血管病報告〔2〕概要顯示，心血管病死亡率逐年上升。ACS的高發病率是心血管病患者住院率及死亡率高的主要原因之一〔4〕。患者在急性期治療結束后應盡快過渡到家庭照護中，但很少評估其是否真正做好了出院回家的準備。出院準備度是整體評估患者和家屬的身心與社會方面的健康狀況，分析判斷患者和家屬是否具備離開醫院、回歸家庭照護和社會活動以及進一步康復的能力〔5〕。評估患者的出院準備度可為醫護人員向患者進行針對性的出院指導提供方向〔6〕，對提高患者家庭自護能力、降低出院后并發癥發生與再入院率十分重要〔7-8〕。護士在患者的出院準備中有重要作用〔9〕，且有學者表明，護患雙方對患者出院準備度的認知不同〔10-12〕。因此，本研究旨在調查ACS患者出院準備度現狀，比較護患評估結果的差異性并分析其影響因素，以期為減小護患雙方的評估差異和醫護人員開展出院準備服務提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年5月在石河子大學醫學院第一附屬醫院心血管內科準備出院的ACS患者324例及其責任護士作為研究對象。患者納入標準：①符合ACS診斷標準者〔13〕，包括不穩定型心絞痛和心肌梗死；②住院時間≥3 d；③患者知情同意并自愿參加此次研究。排除標準：①理解溝通能力有障礙者，②意識不清楚或有精神障礙者，③合并重度心力衰竭及其他重要臟器(如肝、肺、腎)功能嚴重損害者。護士納入標準：①注冊護士并在心內科工作1年以上；②護士為患者的責任護士；③知情同意，自愿參加調查者。

1.2 研究方法

1.2.1患者調查工具

1.2.1.1患者一般資料調查表 由研究者自行編制，包括社會人口學資料，如性別、民族、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭人均月收入等；疾病相關資料，包括發病情況、住院天數、是否植入支架(或PTCA術)、合并癥種類、服藥種類等。

1.2.1.2出院準備度量表(RHDS) RHDS量表由Weiss等〔14〕編制，本研究采用Zhao等〔15〕漢化修訂的RHDS-C，共23個條目，其中條目1為是非題，其余22個條目按0～10分計分(其中條目3、6為反向計分條目，需反向計分)，分為4個維度：自身狀況、疾病知識、院外應對能力和可獲得的社會支持。得分越高，表明患者的出院準備度越高。本研究中患評版量表總的Cronbach α系數為0.850，各維度的Cronbach α系數0.736～0.858。

1.2.2護士調查工具

1.2.2.1護士一般資料調查表 包括職稱、學歷、工作年限以及心內科工作經驗。

1.2.2.2護士評估患者RHDS-C〔10〕此量表與患者自評的RHDS-C結構及評分方法一致，僅對人稱和內容表述進行了調整。如第1個條目調整為“您認為該患者是否準備好出院了？”，條目“您感覺您今天的體力如何”調整為“您認為該患者今天的體力如何”。本研究中護評版量表總的Cronbach α系數為0.885，各維度的Cronbach α系數0.822～0.886。

1.2.3調查方法 在患者出院當天由調查者向符合條件的患者及其責任護士講解調查目的、意義及填寫方法，雙方分別單獨填寫并當場回收，如因年齡、視力、文化程度等原因無法填寫者，可由調查者朗讀條目及答案后代其填寫，問卷當場收回。調查員收回問卷后現場核查，如有疑問當場提出，及時補漏。本研究共發放護士與患者評估問卷360份，最終回收有效配對問卷324份，有效回收率為90%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件建立數據庫并進行統計分析。一般資料以頻數、構成比進行描述；本研究樣本量較大，可看作近似正態分布資料，量表各維度及總量表得分均采用均數±標準差進行描述；采用Kappa一致性檢驗比較護患雙方就條目1“是否作好出院準備”評估結果的一致性；護患評估在出院準備度得分上的差異采用配對t檢驗進行比較；單因素分析護患一般資料對出院準備度得分差值利用兩獨立樣本t檢驗，滿足方差齊性的多分類變量采用方差分析，反之，則采用非參數檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)；多因素采用多元線性回歸，將單因素分析有意義的項目納入回歸方程中進行分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況分析

324例護士均為女性；324例患者中，男227例，女97例，平均年齡(59.85±11.47)歲，其中女患者平均年齡(64.52±10.18)歲，男患者平均年齡(57.85±11.43)歲，平均住院天數(7.41±2.44)d。見表1、表2。

表1 護士的一般資料分析(n)，(n=324)

表2 患者一般資料概覽(n)，(n=324)

續表2 患者一般資料概覽(n)，(n=324)

2.2 護患雙方對患者出院準備度的評估情況及比較

條目護評中有32例(9.9%)、患評中有27例(8.3%)表明自己未做好出院準備。護患評估的一致性較弱(χ2=58.304，κ=0.422，P<0.001) (見表3)。以RHDS-C條目總均分7分為界點，將患者分為未準備好和準備好，護患雙方評估中分別有105例(32.4%)、124例(38.3%)的患者未準備好。經配對χ2檢驗分析以上兩種評估方法的評價結果一致性，得出χ2=33.228，P<0.001(護評)，χ2=27.440，P<0.001(患評)；且護評與患評兩種評價方法結果的Kappa值為0.245和0.194，均表明使用單一問題和RHDS-C得分評估出的結果一致性程度低，護評出院準備度總分及各維度得分均高于患評，除“應對能力”和“可獲得的社會支持”外，其余維度差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 護患關于是否做好出院準備評估結果的一致性(n=324)，〔n(%)〕

表4 護患雙方出院準備度得分比較(分，

2.3 護患雙方對患者出院準備度評分差異的單因素分析

不同文化程度、工作年限、心內科工作經驗，家距醫院的距離，是否植入支架以及親朋好友疾病史的護患評分差值比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 護患雙方一般資料對ACS患者出院準備度評分差值的影響(n=324)

2.4 護患雙方對患者出院準備度評估差異的多因素分析

將單因素分析有統計學意義的變量納入線性回歸對評分差值進行多元線性回歸分析發現，該模型具有統計學意義(F=5.934，P=0.003)，患者親朋好友疾病史、是否植入支架與護患準備度評估差值有統計學意義(P<0.05)，呈正相關。多元回歸方程R2=0.036，調整后R2=0.030。 見表6。

表6 影響護士與患者評分差值的多因素回歸分析結果

3 討論

3.1 護患雙方均認為大多數ACS患者已經做好了出院準備

本研究結果顯示，無論是在使用出院準備度問卷條目1“是否為出院回家做好準備”，還是使用RHDS-C評分量化評估，護患雙方的評估結果均顯示大多數患者做好了出院的準備，與多項研究結果相似〔14-16〕。說明ACS患者在出院當天生理、心理狀態已為出院回家做好準備。這可能與該院對ACS患者的治療效果較好、介入技術較成熟以及重視患者的出院指導質量有關。進一步分析兩種評估方法的結果的一致性可見，使用條目1篩選出的未準備好患者比RHDS-C評分篩選出的未準備好的患者少，這與汪暉等〔11〕、Bobay等〔17〕研究結果一致。可能是在傳統文化的熏陶下，多數患者性格含蓄，即使沒有做好出院準備，但在回答單一問題時仍會選擇做好了準備，而RHDS-C量表內部的條目較為清晰，能具體反映出一些細致的問題，比如自身情況、疾病的治療知識以及出院后的應對能力和社會支持等方面，患者對于這些條目的理解不到位或是認為自己達不到這些標準，會導致RHDS-C量化得分較低，因而RHDS-C比單一的問題更能反映出患者的需求和準備不足之處〔18-19〕。

3.2 護患雙方對患者出院準備度評估存在差異

本研究顯示，護評條目均分由高到低分別是：自身狀況、可獲得的社會支持、院外應對能力和疾病知識；患者自評出院準備度4個維度的條目均分從高到低分別是：可獲得的社會支持、自身狀況、院外應對能力和疾病知識。進一步分析發現：護評結果高于患評結果，可能是因為護士對患者出院時的身心狀態的評估是依據臨床指標和平時與患者溝通交流得知，相較于患者注重自身感受來說更具客觀性〔20〕。且隨著“雙心醫學”的提出〔21〕與優質護理服務的大力開展，醫護人員在臨床工作中更加關注患者的生理、心理以及社會支持等方面的需求，因而對患者的評估較為全面。雖有研究表明護士評估的結果更有利于患者康復〔9〕，但患者的評估結果是對內心感受和未來生活期望的表達，還應積極關注患者的評估結果，以提高患者對自身健康狀況的滿意度。在疾病知識維度，護士與患者的評分均最低，提示患者在疾病知識維度準備度欠佳。有研究指出，醫護人員向患者傳遞的治療信息中40%～80%會被患者立刻忘記，而記憶下來的信息約50%是有偏差的，甚至有時所理解的信息與醫護人員所傳達的完全相反〔22〕；另外，研究對象中約66%的患者文化程度為初中及以下水平，在護患交流中難免由于文化程度與醫學知識水平的不一致，導致兩者對出院準備度的評估存在差異。因此，建議醫院制定完整的出院準備服務體系，加強患者在出院準備中的參與度，對護士健康指導的內容和形式進行改進，并檢查患者對于指導內容的掌握程度，注重出院準備得評估，將“以患者為中心”的整體護理的理念和優質護理的內涵貫穿患者住院始終，滿足患者身心及社會支持等方面的需求。

3.3 護患雙方對患者出院準備度評估差異的多因素分析

本研究發現，患者親朋好友是否存在疾病史、是否植入支架分別對護患差異產生影響，且有統計學意義。親友中存在疾病史的患者出院準備度得分高于親友中無疾病史的患者。分析原因，患者缺乏相同疾病史的親友，無法與周圍人溝通交流疾病經驗，且對醫護人員提供的醫療信息接受性較弱〔22〕。胡靜等〔23〕研究結果表明同伴教育有助于提高患者自我生活行為管理、疾病管理和認知管理，對患者的預后可起到積極改善作用。有相同疾病史的親友會與患者一起分享經驗，同伴間更容易溝通交流，對疾病相關知識的可接受性較強，因而出院準備的較為充分。另外，患者是否植入支架也是影響護患出院準備度評估差異的因素，研究結果表明護士與植入支架的患者契合度更高。考慮介入手術對患者來說是壓力事件，為防止患者產生焦慮、恐懼等不良情緒影響介入手術效果〔24-25〕，醫護人員對其的關注和指導也更多，而患者由于植入了價格昂貴的支架，為避免術后并發癥的發生也會向醫護人員多方學習相關知識，因而護患契合度較好。建議護士應重視對親友中無疾病史和未植入支架的患者的宣教，給予書面或其他新媒體指導以加深其對出院后自我護理內容的理解，提高其出院準備的充分程度。

綜上所述，本研究中護患雙方對ACS患者出院準備度評分處于中等水平，二者的評估存在顯著差異，護評得分高于患評。醫護人員應加強護患之間的溝通，縮小護患之間的評估差異，以便了解患者的出院準備度，為患者提供更加貼切的健康教育。本研究僅在一家綜合醫院進行，存在局限性，日后可擴大研究范圍，并對ACS疾病進行分層，納入更多的研究對象進行長期的調查，動態的了解ACS患者不同時期的健康教育需求，以期為患者提供更加完善的出院準備服務。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突