MMF聯合雷公藤多苷在治療IgA腎病患者中的臨床對照研究

符育群，陳菊

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院 腎病風濕科，海口 570208)

IgA腎病是臨床最常見的原發性腎小球疾病，患者腎系膜區組織明顯增生并伴有彌漫性IgA沉淀，主要臨床表現為反復發作性血尿，還可伴有不同程度的蛋白尿，可引發高血壓、腎功能不全等，最終導致患者腎臟嚴重受損進入終末期腎功能衰竭階段[1-3]。因此，IgA腎病的治療一直是臨床關注的重點。雷公藤多苷是一種植物類免疫抑制劑，已廣泛應用于各種腎臟疾病的治療，但治療效果仍不夠理想[4-5]。嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil， MMF)是一種新型免疫抑制劑，在腎移植抗排斥反應中效果較好，也可應用于IgA腎病治療，但目前文獻報道尚存在較大爭議[6]。本研究聯合MMF和雷公藤多苷治療IgA腎病患者，結果顯示，該方法具有改善患者尿蛋白、血清蛋白、血脂、體液免疫指標和腎功能指標的作用，療效較好且不良反應發生率低，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院2017年3月至2019年4月收治的124例IgA腎病患者為研究對象，隨機分為對照組62例和觀察組62例。納入標準：(1)兩組患者年齡均>18歲，滿足IgA 腎病診斷標準，即腎臟病理檢查呈彌漫性系膜增生或局灶性節段性增生性腎小球腎炎；(2)免疫熒光檢測示系膜區IgA或IgA的免疫復合物沉積；(3)患者具有良好的溝通能力，愿意配合研究。排除標準：(1)患者合并有自身免疫性疾病；(2)患者合并其他臟器嚴重疾病；(3)患者存在精神障礙；(4)對該研究中所用藥物過敏者。兩組患者的一般資料無顯著差異，具有可比性(表1)。本研究已獲得該院醫學倫理委員會批準，且患者均知悉研究基本過程并簽署知情同意書。

1.2 方法對照組給予雷公藤多苷片(上海復旦復華藥業有限公司)口服治療，20 mg/次，3次/d；觀察組在對照組基礎上給予MMF片(杭州中美華東制藥有限公司)口服治療，初始劑量為1 g/次，2次/d，治療12周后，將劑量調整至1.5 g/次，2次/d，6個月后，將劑量調整至0.5 g/次，2次/d。同時給予兩組患者潑尼松和纈沙坦治療。治療過程中密切觀察患者病情，記錄各項指標。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標以兩組患者尿蛋白、血清蛋白、血脂、體液免疫指標、腎功能指標、療效及不良反應為觀察指標。

尿蛋白、血清蛋白、血脂及腎功能指標均由該院檢驗科采用全自動分析儀分析，檢測樣本為患者清晨尿液和空腹血清。血脂指標包括血清總膽固醇(total cholesterol， TC)和甘油三酯(triglyceride， TG)。體液免疫指標包括血清補體C3和IgA， 均采用免疫比濁法檢測(試劑盒購自上海榮盛生物藥業有限公司)。腎功能指標包括血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、尿酸及血肌酐。

療效評估：反復測定尿蛋白均為陰性，且24 h尿蛋白(24-hour urine protein， 24 h UP)≤0.2 g，血清蛋白正常或接近正常，腎功能指標恢復正常，腎病綜合征消失歸為完全緩解；反復測定顯示24 h UP<1.0 g，血清蛋白水平顯著升高，腎功能指標恢復正常或接近正常歸為顯著緩解；反復測定顯示24 h UP<3.0 g，血清蛋白與腎功能指標均好轉歸為部分緩解；患者各項指標無明顯變化，甚至更嚴重者歸為無效。完全緩解、顯著緩解、部分緩解均歸為有效。

有效率=有效患者例數/患者總例數×100%

不良反應包括惡心、嘔吐、腹脹等[2，7]。

2 結果

2.1 兩組患者尿蛋白與血清蛋白含量比較治療前，觀察組尿蛋白和血清蛋白水平[(6.68±3.17) g/L， (22.24±4.18) g/L]與對照組[(6.64±3.08) g/L， (23.01±4.20) g/L]相比無顯著差異(均P>0.05)；治療后3個月，兩組研究對象的尿蛋白和血清蛋白水平有所改善(有P<0.05)， 觀察組尿蛋白和血清蛋白水平[(2.12±1.23) g/L，(34.08±4.72) g/L]與對照組[(4.46±2.38) g/L， (22.54±4.61) g/L]相比差異顯著(均P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者尿蛋白與血清蛋白含量比較

2.2 兩組患者血脂與體液免疫指標比較治療前，觀察組血清TC、TG及C3、IgA水平[(5.18±1.38) mmol/L、(1.59±0.93) mmol/L、(35.28±3.56) g/L、(88.35±8.26) g/L]與對照組[(5.12±1.23) mmol/L、(1.57±0.94) mmol/L、(35.14±3.62) g/L、(87.54±8.31) g/L]相比無顯著差異(均P>0.05)；治療后6個月，兩組研究對象的血脂或體液免疫指標有所改善(有P<0.05)，觀察組血清TC、TG及C3、IgA水平[(4.03±1.02) mmol/L、(1.12±0.78) mmol/L、(5.72±0.53) g/L、(31.06±3.28) g/L]與對照組[(5.04±1.16) mmol/L、 (1.48±0.91) mmol/L、(17.48±1.68) g/L、(52.37±5.51) g/L]相比顯著降低(均P<0.05)。(表3)

表3 兩組患者血脂及體液免疫指標比較

2.3 兩組患者腎功能指標比較治療前，觀察組BUN、尿酸、血肌酐水平[(9.27±1.85) mmol/L、(408.21±11.63) mmol/L、(101.62±11.23) μmol/L]與對照組[(9.25±1.87) mmol/L、(408.53±13.17) mmol/L、(101.15±11.03) μmol/L]相比無顯著差異(均P>0.05)；治療后6個月，兩組研究對象的腎功能指標有所改善(有P<0.05)，觀察組BUN、尿酸、血肌酐水平[(7.21±1.65) mmol/L、(397.62±12.17) mmol/L、(81.07±11.23) μmol/L]與對照組[(8.16±1.71) mmol/L、(409.11±12.79) mmol/L、(96.83±10.92) μmol/L]相比差異顯著(均P<0.05)。(表4)

表4 兩組患者腎功能指標比較

2.4 兩組患者的療效比較觀察組治療有效率為96.77%，對照組為85.48%，兩組差異顯著(P<0.05， 表5)。

表5 兩組患者的療效比較

2.5 兩組患者的不良反應發生情況比較治療6個月后，觀察組有3例出現腹脹，2例出現惡心，不良反應發生率為8.06%；對照組有2例出現腹脹，2例出現惡心，不良反應發生率為6.45%；兩組差異不顯著(χ2=0.120 ，P=0.729， 表6)。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

IgA腎病是國內發病率最高的腎小球疾病，患者主要表現為肉眼或鏡下血尿，可伴有蛋白尿[6，8]。1968年Berger和Hing Lais首次采用電子顯微鏡檢查樣本后確診了此病，其診斷主要依賴于病理檢查，典型表現為腎小球系膜區存在IgA沉淀[9-11]。高達1/4的患者發病20年后會發展為終末期腎病，因此如何減緩患者病情發展是臨床關注的重點[12-13]。目前，臨床治療IgA腎病最常用的藥物是雷公藤多苷，該藥提取自衛矛科植物雷公藤的根部，屬于重要制劑，具有多種免疫抑制和抑炎作用，且該藥對靜息狀態的免疫細胞作用較弱[14-15]。MMF是一種新型免疫抑制劑，其主要成分是霉酚酸，高度選擇性地抑制T細胞、B細胞作用，同時可抑制內皮細胞黏附分子的表達，降低炎癥反應水平；還可抑制平滑肌細胞增殖， 結締組織增生，并抑制巨噬細胞及高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)在血管壁的聚集沉積，降低腎臟受損程度,現逐漸應用于多種免疫性疾病[2，16]。

本研究對中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院IgA腎病患者進行了MMF聯合雷公藤多苷的治療。結果顯示，觀察組治療后尿蛋白、血清蛋白與對照組相比差異顯著(均P<0.05)，提示MMF改善了患者血清蛋白及尿蛋白水平，可能與其高度選擇性的免疫抑制作用有關。觀察組治療后血清TC、TG水平與對照組相比顯著降低(均P<0.05)，提示MMF有助于降低患者血脂水平，這與其他文獻報道觀點相一致[7]。觀察組腎功能指標顯著好于對照組，提示MMF聯合雷公藤多苷治療可以更好地促進患者腎功能恢復，可能是因為二者聯合使用更好地起到了免疫抑制作用，改善患者血清蛋白含量及血脂水平，從而降低疾病引起的腎臟損害。觀察組治療效果顯著好于對照組(P<0.05)，兩組不良反應發生率無明顯差異，提示MMF聯合雷公藤多苷在治療IgA腎病中效果顯著。本研究中MMF聯合雷公藤多苷在IgA腎病治療中效果好于單獨使用雷公藤多苷，與其他文獻報道相似[6，16]，但在數據上存在一定差異，原因可能與樣本個體差異、評價指標不同等有關。本研究為該院IgA腎病的治療提供了一定參考，但是研究樣本量較小，研究深度尚需加強，以為臨床提供更多可靠的依據。

綜上所述，MMF聯合雷公藤多苷在治療IgA腎病患者中具有改善其尿蛋白、血清蛋白、血脂、體液免疫及腎功能指標的作用，療效較好且不良反應發生率低。