早期集束化護(hù)理對(duì)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后高危因素的影響

湯德智 李玲

中山大學(xué)腫瘤防治中心重癥監(jiān)護(hù)室，廣州 510060

食管癌為腫瘤科較為常見的消化道惡性腫瘤，我國(guó)每年大約平均有15萬(wàn)人死于食管癌，是世界上食管癌的高發(fā)地之一，該疾病的主要治療方式為手術(shù)切除，但該治療方式容易導(dǎo)致患者術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生，甚至造成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生〔1-2〕。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，食管癌根治術(shù)后因誤吸所造成的吸入性肺炎的病死率高達(dá)40%～50%〔3〕。食管癌術(shù)后吸入性肺炎嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展成ARDS，導(dǎo)致患者治愈率降低，死亡率升高〔4〕。因此，在食管癌患者術(shù)后積極預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診治急性吸入性肺炎合并ARDS對(duì)于患者的康復(fù)和死亡率的降低有著極其重要的臨床意義。本研究利用Logistic多因素回歸分析分析早期集束化護(hù)理對(duì)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素，然后對(duì)比常規(guī)護(hù)理方式和早期集束化護(hù)理方式對(duì)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素的影響，驗(yàn)證早期集束化護(hù)理的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年至2017年在中山大學(xué)腫瘤防治中心胸外科接受手術(shù)治療后發(fā)生吸入性肺炎合并ARDS的食管癌患者90例，男46例，女44例；年齡59～75歲，平均年齡(65.78±6.31)歲，所有患者術(shù)式均采取剖左胸食管癌切除頸部吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.5～3.0 h，術(shù)中出血量100～300 ml。術(shù)后根據(jù)患者及其家屬的自愿選擇分為對(duì)照組(44例)和觀察組(46例)。對(duì)照組男21例，女23例；年齡58～73歲，平均(65.03±6.16)歲。觀察組男25例，女21例；年齡58～76歲，平均年齡(64.83±6.35)歲。兩組患者在性別、年齡、術(shù)式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均符合吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史，影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示有新的肺部浸潤(rùn)病灶，并且合并有咳嗽、發(fā)熱、咳痰、咳痰量較多、肺部濕啰音或有肺實(shí)變征、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞增高等癥狀之一〔5〕。所有納入研究的食管癌術(shù)后吸入性肺炎患者均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出的ARDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①發(fā)病較急，呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫；②有誘發(fā)該疾病的高危因素；③肺毛細(xì)血管楔壓(PCwP)≤18 mmHg或者臨床上能夠除外心源性肺水腫；④X光胸片檢測(cè)結(jié)果顯示兩肺均有浸潤(rùn)陰影；⑤有低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓〔p(O2)〕/吸入氧濃度(FiO2)<200 mmHg。本次研究排除臨床相關(guān)資料不完整的患者；依從性較差與自動(dòng)出院的患者。本次研究符合院倫理委員會(huì)規(guī)定并征得患者及其家屬知情同意并均簽署知情同意書。

1.2 方法

利用Logistic多因素回歸分析分析早期集束化護(hù)理對(duì)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素，然后對(duì)比常規(guī)護(hù)理方式和早期集束化護(hù)理方式對(duì)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素的影響。

1.2.1食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素分析 選取90例食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS患者，應(yīng)用多因素分析Logistic回歸分析分析氧合指數(shù)、住院時(shí)間、心率、呼吸頻率、手術(shù)切口方式、是否感染性休克等因素中哪些為食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素。

1.2.2對(duì)照組和觀察組對(duì)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素影響對(duì)比 所有患者均給予血液動(dòng)力學(xué)支持、同期支持、感染控制、營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)、其他臟器保護(hù)等臨床治療。對(duì)照組食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS患者給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)。觀察組食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予早期集束化護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理方法：術(shù)前耐心和患者進(jìn)行交流，向患者詳細(xì)講述關(guān)于食管癌的知識(shí)、手術(shù)麻醉及手術(shù)方式以及手術(shù)的必要性和重要性、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等，以幫助提升患者對(duì)臨床治療護(hù)理的依從性，進(jìn)而提升治療護(hù)理效果。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的氧合指數(shù)、住院時(shí)間、心率、呼吸頻率等各項(xiàng)生命體征，密切觀察患者胸腔引流液的顏色與性狀，以防治食管吻合口瘺或者乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者由護(hù)理人員針對(duì)分析出的高危因素在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上早期集束化護(hù)理方法：①盡早對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后體位護(hù)理，指導(dǎo)患者術(shù)后取半臥位，將患者頭部抬高30～45度。②盡早對(duì)患者行術(shù)后口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者每2 h應(yīng)用依信漱口水漱口一次。③術(shù)后對(duì)患者行人工氣道護(hù)理。在呼吸機(jī)管道上安裝濕化器，對(duì)人工氣道的濕化狀態(tài)進(jìn)行控制，同時(shí)密切觀測(cè)人工氣道氣囊的壓力狀況，保持氣囊的壓力在22～24 mmHg。④術(shù)后對(duì)患者行吸痰護(hù)理，若呼吸機(jī)提示患者氣道內(nèi)部的壓力升高，并且發(fā)現(xiàn)患者氣道內(nèi)有痰鳴音，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用叩背的方法幫助患者排痰。⑤術(shù)后對(duì)患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。每天應(yīng)用輸液泵泵注500～1 200 ml營(yíng)養(yǎng)液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間保持在18～24 h。每次行營(yíng)養(yǎng)支持前護(hù)理人員應(yīng)預(yù)先檢測(cè)患者胃內(nèi)容物的殘留量，在患者胃內(nèi)容物殘留量不超過(guò)100 ml的情況下進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵注。⑥術(shù)后對(duì)患者行特殊護(hù)理。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、氧合指數(shù)、住院時(shí)間、心率、呼吸頻率、痰量等；對(duì)患者行痰菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素治療；定期檢測(cè)患者的血常規(guī)、胸部CT結(jié)果與下呼吸道分泌物細(xì)菌分布狀況。對(duì)比兩組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后入住ICU時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后危險(xiǎn)因素包括氧合指數(shù)不足，呼吸頻率快，手術(shù)方式為三切口，伴發(fā)有MODS。見表1。

表1 食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

2.2 兩組護(hù)理效果比較

觀察組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后入住ICU的時(shí)間與使用呼吸機(jī)的時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)效果比較

3 討論

食管癌術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的概率較大，而且比較多的患者進(jìn)一步合并ARDS，該類患者通常預(yù)后較差，死亡率交稿，有效改善食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS患者的預(yù)后是臨床的重點(diǎn)〔7〕。集束化護(hù)理在臨床應(yīng)用中是循證護(hù)理知識(shí)最高護(hù)理質(zhì)量表現(xiàn)的一種形式，該護(hù)理方式具有較為準(zhǔn)確的目的性與針對(duì)性，能夠依據(jù)患者的實(shí)際狀況實(shí)施護(hù)理，有效提升護(hù)理效果與護(hù)理質(zhì)量〔8〕。葉永菁等〔9-10〕指出在臨床護(hù)理工作中，通常會(huì)因?yàn)樽o(hù)理指導(dǎo)與告知不足、患者家屬不理解或依從性較差等因素影響臨床治療與護(hù)理效果，因此實(shí)行積極、有效的集束化護(hù)理十分重要，對(duì)接受手術(shù)治療的患者給予有效的護(hù)理能夠進(jìn)一步提升臨床治療效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來(lái)，集束化護(hù)理理念已被應(yīng)用于諸多的臨床專業(yè)領(lǐng)域〔11-13〕。作為一種先進(jìn)的護(hù)理模式，集束化護(hù)理能夠集合一系列的循證基礎(chǔ)治療措施與護(hù)理措施對(duì)某種難治性疾病進(jìn)行干預(yù)，該護(hù)理模式能夠讓醫(yī)護(hù)人員為患者提供更佳的護(hù)理結(jié)局和服務(wù)〔14〕。集束化護(hù)理最早被應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防中，其護(hù)理特點(diǎn)是將循證護(hù)理理念導(dǎo)入臨床護(hù)理工作中，為患者提供最佳臨床治療方案，同時(shí)提升患者治療效果，幫助患者減少住院日，降低住院費(fèi)用〔15〕。本次研究中，多因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后危險(xiǎn)因素包括氧合指數(shù)不足，呼吸頻率快，手術(shù)方式為三切口，伴發(fā)有MODS。該結(jié)果或與以下因素有關(guān)：①氧合指數(shù)較低的患者會(huì)因?yàn)榧w氧供相對(duì)較差導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合緩慢，進(jìn)而影響患者多系統(tǒng)臟器的功能，造成患者預(yù)后較差〔16〕。②呼吸頻率較快的患者普遍存在機(jī)體應(yīng)激突出狀況，該狀況嚴(yán)重影響機(jī)體的康復(fù)，容易導(dǎo)致患者預(yù)后較差。③手術(shù)方式為三切口或伴發(fā)有多器官功能障礙綜合征的患者機(jī)體受創(chuàng)更為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者免疫功能地下、機(jī)體損傷應(yīng)激突出、臟器功能恢復(fù)較慢、預(yù)后較差〔17-18〕。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高危因素在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期集束化護(hù)理后，觀察組患者入住ICU的時(shí)間與使用呼吸機(jī)的時(shí)間顯著少于對(duì)照組患者；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。本研究結(jié)果或和針對(duì)分析出的高危因素在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上早期集束化護(hù)理干預(yù)及以下因素有關(guān)：①盡早對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后體位護(hù)理可以幫助患者減少鼻咽部分泌物或者胃內(nèi)容物反流的誤吸。②盡早對(duì)患者行術(shù)后口腔護(hù)理能夠有效防治患者術(shù)后空腔內(nèi)的細(xì)菌隨著其唾液進(jìn)入食管，避免手術(shù)傷口感染，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。③術(shù)后在患者呼吸機(jī)管路上安裝濕化器能夠保證患者吸入的氣體溫度在35～37℃；密切觀測(cè)人工氣道氣囊壓力，為氣囊按時(shí)放棄能夠維持氣囊壓力，防治氣囊壓力過(guò)大壓迫患者氣道壁。④術(shù)后對(duì)患者行吸痰護(hù)理可確保患者術(shù)后呼吸通常，有效減少急性呼吸窘迫征的發(fā)生。⑤術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可保證患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的供給，幫助患者提升免疫力，盡快修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷。⑥術(shù)后對(duì)患者行特殊護(hù)理能夠有效預(yù)防患者發(fā)生誤吸等意外或傷口感染等并發(fā)癥，同時(shí)避免患者病情復(fù)發(fā)。

綜上所述，根據(jù)食管癌術(shù)后吸入性肺炎合并ARDS的預(yù)后高危因素在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期集束化護(hù)理可有效減少患者入住ICU的時(shí)間與使用呼吸機(jī)的時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突