階段性康復護理對心臟瓣膜置換術后患者的護理效果

賁艷紅 張霞 虞娟 李曉燕

1南京市中醫院胸心血管外科 210000；2南京市中醫院重癥醫學科 210000

心臟瓣膜病變對患者的生命安全、生活質量產生較大的負面影響，目前外科手術是最普遍的治療手段〔1-3〕，臨床治療效果明顯。心臟瓣膜置換術與心臟結構、生理重塑息息相關，需要在手術中進行低溫體外循環，盡管圍術期病死率有所下降，但仍然有7%之多〔4-5〕。因此，要想降低死亡率、改善患者術后生存品質、加快新功能康復，就必須提高術后護理質量與水平。本文擬探討階段性康復護理對心臟瓣膜置換術后患者的護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2019年3月南京市中醫院接受瓣膜置換手術治療且具備完整住院信息資料的心臟瓣膜病患者271例為研究對象。根據患者入院順序實施交替分組，分為對照組136例和試驗組135例。納入標準：①第一次接受心臟瓣膜置換手術，②年齡>18周歲，③腎肝功能正常。排除標準：①精神病患者，②合并肝炎與梅毒等傳染性疾病者，③手術后72 h內死亡患者，④存在嚴重腦血管病史者，⑤同期行冠脈搭橋等其他手術者。全部患者自愿參與研究，且自愿簽署手術知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 實施常規護理，涉及住院階段正常護理、出院前的健康宣傳教育，在正式手術前，護理人員及時疏導患者心理，消除負面情緒，緩解心理壓力；手術后實時監測，密切關注患者病情變化、生命體征；出院時叮囑患者注意事項、按時服藥。

1.2.2試驗組 實時階段性心臟康復護理，主要有四個環節：預康復期(手術前)—一期康復(手術后的2～8個星期)—二期康復(出院當天指導)—三期康復(康復期，手術后超過9個星期)。

1.2.2.1預康復期 咳嗽、呼吸與運動訓練、健康宣傳教育是手術前的主要訓練：手術前，護理人員對手術風險進行有效評估；利用健康教育引導患者認識病情、掌握治療流程；自身要全面掌握康復流程，指導患者開展呼吸功能訓練，引導吸煙患者戒煙，確保病房內空氣處于流通狀態；與患者搞好關系，針對手術安全性、治療費用、預后等事項實施心理輔導。

1.2.2.2一期康復 手術結束日，等到患者清醒，康復治療師與護士到ICU患者床邊，對患者血壓、心率及呼吸情況進行評估，如果各項指標穩定，那么硬介入康復。①聽診患者肺部呼吸音。輔助指導患者進行腹式和深呼吸訓練，從而增加肺部通氣量，防止出現肺不張或者肺部感染問題，根據實際情況決定是否需要按壓胸骨處氣管，讓患者咳嗽，如果痰液黏稠，那么要實施超聲霧化吸入，4次/d，一次30 min，確保呼吸道濕潤。②積極開展床上肢體運動。輔助患者開展四肢被動運動，提升心排血量、增強肌力，提高冠狀動脈血流量，讓患者的心肺功能能盡快康復。手術結束后2 d左右可適當開展扶床站立、坐椅子等下床活動。手術后10 d左右可適當嘗試慢走、正常步行等動作，動作幅度、運動時間等可慢慢增加。③心理疏導，手術后，患者的傷口會非常疼，很容易產生焦慮、恐懼心理傳統研究表明，心臟病患者手術后的壓力源是影響康復的主要原因〔6〕，必須及時進行心理支持和疏導，必要時要向主管醫師報告，申請藥物干預。

1.2.2.3二期康復 患者出院日，護理人員要對患者及其照護者開展宣傳教育，帶領他們觀看患者住院階段所開展的康復運動視頻，強化出院后的規律意識、康復運動意識。相關研究表明，住院救治再加上出院后循序漸進、連續的康復指導訓練有利于提高患者生活質量、改善心臟功能；普及復查的必要性，告知患者復查時間；告誡患者要按醫囑定時服用抗凝藥物，服用利尿、強心藥物。出院后，每兩個月復查一次凝血時間，根據醫囑及時調整抗凝藥劑量，帶凝血時間穩定后改為每月復查一次。如果發生皮膚有出血點、傷口滲血、牙齦出血等問題，要第一時間到醫院就診，根據實際情況調整抗凝藥物計量，避免出現腦梗死和腦出血問題。引導患者采用健康的生活方式、保持個人清潔衛生和生活規律、保持良好的心情，戒煙戒酒、防止勞累過度，鼓勵患者多吃豆類、魚肉等高蛋白食物，鼓勵多吃水果和蔬菜，保持大便通暢，加快機體康復〔7〕。

1.2.2.4三期康復(恢復期) 相關研究表明，實施規范、完善的心臟瓣膜置換術的延續性護理方案，能提升患者行心臟瓣膜置換術后藥物的依從性，提升生活質量，減少并發癥〔8〕。因此，在患者出院后期，要制定有針對性、個性化的出院和隨訪方案，實施家庭和患者雙向教育干預，防止在醫院至家庭轉移過程中出現生理與心理康復流程脫節問題。具體為：根據患者的心肺運動試驗監測和6 min步行試驗(6MWT)結果，對患者心功能進行綜合評價。在運動過程中，患者如果出現血壓下降、頭暈、發紺，或主動要求停止試驗，或心電圖存在病理性Q波問題，要立即終止試驗。參照6 min步行試驗距離及心肺運動最大極限運動狀態對患者極限運動量、次大運動量進行評估，有層次的設計平衡、太極拳、瑜伽、身體抗阻等運動計劃，有效增強肌肉收縮力，不加重左心室重構。另一方面，注意戒煙戒酒，加強健康飲食宣傳教育，保持飲食健康。

1.3 評價指標

住院時間、臥床時間、抗凝藥物用藥依從性(隨訪4個月)。次要指標：護理滿意度、ICU住院時間、預后。通過問卷調查方式來評價患者護理滿意度〔9〕。根據死亡、好轉與治愈情況統計預后。利用改良版的Morisky量表來評價患者用藥依從性〔10〕，主要涉及四個問題：你有時不在意用藥？你有過忘記服藥經歷嗎？如果你感覺癥狀有所改善，是否曾停藥？如果你感覺服藥癥狀改善不明顯時是否曾停藥？總分12分，每項滿分3分，回答“從不”得3分，回答“偶爾”得2分，回答“經常”得1分。對照組與試驗組問卷回收率為100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者常規資料比較

兩組患者的年齡、性別、術前心功能分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者常規資料比較

2.2 兩組患者圍術期相關指標比較

兩組患者圍術期相關指標比較，除了手術方式差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組患者的住院時間、臥床時間、ICU住院時間均明顯短于對照組，試驗組患者的用藥依從性評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.3 兩組患者護理滿意度和預后比較

兩組患者的護理滿意度比較，試驗組患者的護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的預后情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度和預后比較〔n(%)〕，(n)

3 討論

目前來看，人工瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病患者的最普遍、效果較好的治療方式，但是重癥患者圍術期死亡率高達12%〔11〕。高超嫻熟的外科技術、優質規范的護理是確保手術質量與效果的核心。因患者術后早期需要進行很多檢測，而此時患者心功能比較弱，如果出現并發癥，會對預后產生較大的負面影響。相關研究表明，對患者實施術后早期康復能有效增強患者心功能，提高生存率，并加快康復步伐〔12-13〕。此次研究對接受心臟瓣膜置換術的271例心臟瓣膜病患者康復情況進行回顧性分析，相比常規護理手段，對患者術后予以有針對性的康復護理能大大減少患者的住院時間，降低死亡率、提高生存率，幫助患者早日康復，減輕社會和家庭負擔。因此，為患者提供個性化的術后護理，有利于幫助患者早日康復，提高生存和生活質量。此次研究中對照組出現死亡患者，究其原因主要是因為患者低心排綜合征，搶救無效死亡，這也與手術過程中的手術應激、低溫、低血容量等因素有關，死亡原因也和文獻報道保持高度一致，具體來說就是瓣膜置換術后心搏驟停的關鍵原因在低心排綜合征〔14〕，還涉及嚴重室性心律失常、多器官功能衰竭等其他主要原因。因此，在患者做完手術后，加強對其動脈壓、頸靜脈留置等方面的實時監測至關重要，還要每5 h監測1次心排量、肺動脈及中心靜脈壓，結合實際情況指導患者實時調整血管活性藥物的使用劑量，改善水電解質平衡度，增強心功能，從而有效預防和搶救心搏驟停、提高生存率。為有效防止行心臟瓣膜置換術后形成血栓，患者在手術結束后的很長一段時間內都要接受抗凝藥物治療，計算生物瓣手術后也要接受短期的抗凝治療，如果抗凝藥物使用不科學不合理，極易引發出血、血栓栓塞等問題。相關研究表明，心臟瓣膜病患者抗凝藥物的依從性與患者年齡、服藥期內出血情況、文化程度等諸多因素息息相關〔15-17〕。此次研究結果表明，加強用藥指導、聯合集體宣傳教育能在很大程度上改進患者抗凝藥物的服用意識，增強患者抗凝藥物使用的依從性，提高用藥質量與效果，進而在很大程度上防止形成血栓或者出血。此次研究中，針對一期、三期康復環節的患者都實施了個性化、針對性強的心理干預，在第一時間給予患者心理支持和疏導，消除負面消極情緒，大大減少了患者的臥床時間、ICU住院及總住院時間，大大降低了患者的經濟和心理壓力，在很大程度上提升了心臟瓣膜置換術后患者的護理滿意度。相關研究表明，針對患者自我管理行為實施護理干預，能幫助患者構建健康積極的生活方式，降低手術后并發癥發生率，提高生命健康安全、提升術后生活質量〔18-20〕。就晚期康復運動方面來看，相關研究顯示，手術后半個月開展爬樓梯、跑步儀、醫療步行等康復運動訓練能在很大程度上減少術后并發癥的發生，增強心臟貯備能力，減少不必要的心肌耗氧量，防止心肌缺血，增強心肺功能、提升生活質量〔21-22〕，患者的運動方案時間從一開始的每次5min，慢慢增加到每次1 h，每星期運動1 d、休息1 d，正常情況下，3個星期一個康復療程。另外，鼓勵和引導患者照護者積極參加護理監督，照護者照顧患者術后生活，他們的支持與配合直接影響患者手術后的康復護理效果。

綜上所述，作為護理人員，在患者行瓣膜置換術后，要密切觀察、實時記錄患者病情變化，并對癥下藥，防止出現新的并發癥，提高生存率、降低死亡率。在患者術后早期實施康復護理，能有效確保心肌血氧供應，改善心功能，幫助患者早日康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突