主動性皮膚護理聯合臨床護理路徑對放射性皮炎患者 皮損程度、心理狀況及疼痛程度的影響

熊沫 胡娟

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科，武漢 430030

放射性皮炎是由于X射線、β射線以及γ射線等放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害〔1〕。放射性皮炎主要見于放療患者及從事放射工作而防護不嚴者。可引起一系列皮膚反應和損傷，表現為可逆性的毛發脫落、皮炎、色素沉著及不可逆的皮膚萎縮，皮脂腺、汗腺的毀滅和永久性的毛發缺失，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍〔2-3〕。X射線和γ射線的穿透能力最強，對機體皮下組織以及骨骼組織的損傷越大，故而X射線與γ射線易導致潰瘍；β射線穿透力相對較弱，因此其對皮膚表面損傷最大〔4〕。因此，臨床對于放射性皮炎患者，需盡量保證患者皮膚不受損害，優秀的護理手段可以有效地減輕患者的皮膚損傷，舒緩患者的心理以及減輕患者的疼痛。本研究采用主動性皮膚護理聯合臨床護理路徑對放射性皮炎患者進行護理，觀察其對患者皮膚損傷程度、心理狀況以及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2016年3月至2018年2月收治的120例需要放射治療的患者為研究對象，將所選患者按照隨機數表法隨機分為對照組，觀察組，各60例；其中對照組男32例，女28例，年齡20～79歲，平均年齡為(45.76±5.58)歲；觀察組男33例，女27例，年齡20～81歲，平均年齡為(46.25±5.37)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經該院倫理委員會批準，患者自愿參與本研究并簽署相關協議書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組 患者采用臨床護理路徑模式進行護理：具體內容如下，①組建臨床護理路徑小組，由護士長擔任組長，護理人員為組員；護士長為主要負責人，結合科室情況對組員工作進行安排調節，要求工作責任到個人。此外，組長定期對組員進行工作考核以及總結；同時可邀請臨床皮膚科醫師作為小組顧問，進一步講解放射性皮炎的有關病情，疾病知識以及臨床治療、護理方式等，讓小組成員更加熟悉疾病以為制定護理計劃提供建議。②培訓，首先對組員進行護理路徑培訓，查閱相關文獻，讓組員對護理路徑有一個明確的了解，同時明確臨床護理路徑的實施步驟；然后對組員進行專業技能知識培訓，可通過有關放射性皮炎的教科書、PPT課件、病例講解以及具體操作讓組員了解具體臨床護理路徑的措施，確保臨床護理路徑的有效實行，從而提高臨床治療的效果。③路徑實施：患者入院后當日進行初步評估，充分暴露患者的放射野周圍皮膚，了解患者的皮膚清潔度，同時詢問患者既往有無皮膚過敏史、有無蕁麻疹以及是否為疤痕體質等；并告知患者關于保護皮膚的重要性以及注意要點。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上聯合主動性皮膚護理干預：具體如下，①為每個患者建立個人皮膚損傷檔案，記錄患者皮膚變化，并針對變化情況采用相應的護理措施；②主動評估患者的基本情況，制定針對性的護理計劃；③運用溫水軟毛巾主動為患者放射野進行清洗，囑患者切忌抓撓放射野皮膚區域，不可用有刺激性藥物涂抹放射野；④充分暴露放射野皮膚區域，避免機械刺激，盡量穿純棉衣物，保持放射野皮膚區域的干燥、清潔；⑤盡量減少外出，避免皮膚暴曬、淋雨等；⑥放療前后均在放射野皮膚區域進行專用藥物涂抹，如比亞芬、三乙醇胺等藥物，藥物涂抹需由專業護師進行。

1.3 觀察指標及評定標準

①皮膚損傷程度：采用RTOG放射性皮膚損傷分級標準〔5〕：0級表示皮膚無異常變化；Ⅰ級表示皮膚出汗減少，出現少許脫發脫皮，皮膚表面可見濾泡樣暗紅色斑；Ⅱ級表示皮膚出現鮮紅色斑，有觸痛，皮膚表面出現水腫，脫發脫皮加重呈片狀；Ⅲ級表示濕性脫皮范圍進一步擴大，局部可出現凹陷性水腫；Ⅳ級表示皮膚出現組織壞死、出血、潰瘍等。②心理狀況，采用Zung〔6〕編制的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評定，該量表有20項問題，采用4級評分，焦慮情緒SAS總分>50分，抑郁情緒SDS總分>51分；比較兩組SAS、SDS評分。③疼痛程度：通過視覺模擬評分法(VAS)〔7〕來計量，記錄VAS 評分。VAS評分法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據自我感覺在橫線上畫記號，表示疼痛程度。④患者出院時采取不記名方式調查患者對護理制度的滿意度，結果分為非常滿意、滿意、不滿意，并計算滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件包處理。年齡、SAS、SDS、VAS等計量資料采用t檢驗，滿意度、性別等計數資料采用χ2檢驗，皮膚損傷程度比較采用符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮膚損傷程度比較

觀察組放療結束時以Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ皮膚損傷的患者少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組皮膚損傷程度比較(n)

2.2 兩組干預后SAS、SDS評分比較

觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組焦慮抑郁評分比較(分，

2.3 兩組VAS評分以及滿意度比較

觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；見表4。

表4 兩組VAS評分以及滿意度比較(n)，(分，

3 討論

有文獻報道，放射性皮炎的形成機制為射線破壞了皮膚基底層的細胞，從而導致自由基以及活性氧損傷，進而導致基底層的細胞分裂增殖以及表層角化遷移受到影響，由此引發放射性皮膚損傷〔8-9〕。放射性皮炎大部分發生于需要進行放療的癌癥患者，也有小部分為從事放射工作的工作人員。由于放射線不具備選擇性，因此，放療時射線不僅穿過了癌癥組織，同時也需要穿透周圍的其他器官、組織，從而導致正常的器官以及組織細胞被射線損傷〔10〕。常見的放療射線為X射線、β射線以及γ射線，其中以X射線和γ射線的穿透能力最強，對機體皮下組織以及骨骼組織的損傷越大，因此，X射線與γ射線易導致潰瘍，而β射線穿透力相對較弱，因此其對皮膚表面損傷最大。相關臨床數據表明：若放療時，患者皮膚吸收射線量超過5Gy，放療后皮膚可出現水腫以及紅斑；若其超過60Gy，持續治療2～3 w，則會發生潰瘍；若患者的放療時間超過6 w，則皮膚可能會出現可逆的潰瘍性壞死〔11〕。因此，臨床對于放射放療患者，保護患者皮膚，盡量較少射線傷害是放療治療的重點之一，藥物涂抹是避免射線造成傷害的重要措施，但優秀的護理手段也可以有效地減輕患者的皮膚損傷，舒緩患者的心理以及減輕患者的疼痛。

臨床護理路徑是現代醫學為了進一步提高護理服務的計劃性和預見性，用以達到提高護理效果、降低患者住院成本以及改善護患關系的一種優質護理制度〔12〕。主要是護理人員通過科室情況結合患者本身為患者制定一個良好的護理計劃表，使護理措施有針對性地進行，提高護理效率的同時也保證了護理質量。計劃表中為患者明確計劃患者護理措施、檢查時間、健康教育以及治療進度和預計出院時間等。計劃表的存在，使患者及家屬也可以明確了解患者的治療狀態，積極配合醫務人員的治療。臨床護理路徑在臨床治療中發揮著重要的作用。研究表明，臨床護理路徑可優化治療過程、保證患者安全、提高患者護理滿意度〔13〕。簡單說，臨床護理路徑就是一種以人文關懷為起點的高效率護理方式，是一系列根據患者病情結合科室實際情況制定的有利于患者治療和預后的護理措施。盡管臨床護理路徑是公認的優秀護理模式，但由于放射性皮炎的特殊性，單純以臨床護理路徑進行護理干預，對部分患者的作用效果不是很明顯。因此，需要聯合其他護理手段進行干預。

主動性護理模式是通過主動了解、評估患者的實際情況而制定的具有針對性的護理模式。其根據患者的情況建立皮膚損傷檔案，并根據患者在放療過程中皮膚損傷情況的變化進行實時記錄，對護理措施進行相應的調整。主動告知囑咐患者不可對放射野皮膚區域進行抓撓、不可進行刺激，同時告知患者避免外出，并通過專業護師主動在放療前后為患者進行皮膚藥物涂抹，盡最大程度地避免患者的皮膚損傷。因此，對放療患者，在放射性皮炎的預防中，主動性護理不失為一種良好的護理措施〔14〕。在本研究中，觀察組運用了臨床護理路徑聯合主動性護理進行干預。研究結果表明，觀察組患者在放療結束時皮膚損傷程度仍以較輕的Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ皮膚損傷的患者明顯要少于對照組。這充分體現了臨床護理路徑聯合主動性護理可有效地提高患者對放療的耐受能力，提高患者皮膚的自我修復能力〔15〕。研究表明，大多數癌癥放療患者均存在不同程度的心理健康問題〔16〕。在本研究中，觀察組患者干預后的SAS、SDS評分要明顯低于對照組，同時疼痛VAS評分也要低于對照組，這表明積極良好的護理方式可舒緩患者的心理壓力，消除患者的負性情緒、減輕患者的疼痛，增加患者對治療的信心，同時也可以提高患者對于護理服務的滿意度。

綜上所述，臨床護理路徑聯合主動性護理可有效地提高放射性皮炎患者的皮膚修復能力，降低皮膚損傷、消除患者的負性情緒、減輕患者的疼痛，提高患者對于護理服務的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突