肝癌介入治療術后延續性護理的實施效果

朱英娥 俞靜嫻 裔馨穎 林姍姍 吳曉蕓 方深紅 奚歡

復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032

肝動脈化療栓塞術(TACE)，因其療效顯著、創傷小、并發癥少等優點，在肝癌中晚期患者中被廣泛應用。TACE治療能有效延長肝癌患者的生存期，但由于肝癌疾病癥狀及TACE治療引起的副反應，使得患者出院后仍存在各種癥狀困擾，如疼痛、發熱、胃腸道反應等，影響其生活質量〔1〕。有研究發現，原發性肝癌患者生活質量通常較低〔2〕，護理干預的方法往往局限于住院期間的心理疏導和健康教育，缺乏院外干預和長時間的跟蹤隨訪。本研究為肝癌TACE術后患者提供醫護聯合模式的延續性護理，旨在提高肝癌介入治療患者生活質量、自我管理效能和希望水平，減少非計劃再入院，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年11月至2018年3月在復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤內科住院的78例肝癌接受TACE治療的患者為研究對象。采用隨機數字表將研究對象分為觀察組和對照組，各39例。對照組男36例，女3例；平均年齡(54.38±11.37)歲；高中及以下32例，大專及以上7例。觀察組男34例，女5例；平均年齡(56.85±9.24)歲；高中及以下31例，大專及以上8例。納入標準：①接受TACE治療的肝癌患者，②年齡≥18周歲，③無精神疾病史，④具備基本的理解、書寫能力，自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①肝移植史，②合并嚴重并發癥如上消化道出血、肝癌破裂出血等，③伴有其他嚴重的身心疾患，④合并其他部位腫瘤。兩組患者性別、年齡、文化程度、家庭收入、病情比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均給予肝癌TACE術常規護理和健康指導。兩組患者出院后1,3,6,9個月進行問卷調查及再入院率調查，對照組患者出院后每個月進行常規電話隨訪，做相應健康指導，觀察組在此基礎上增加延續性護理。護理措施如下。

1.2.1住院期間個性化的健康指導 針對肝癌患者的合并診斷，如高血壓、糖尿病、心臟病等，給予多種形式的個性化健康指導，如健康處方、健康教育手冊、視頻微講堂等。出院前評估患者對疾病相關知識的掌握情況，由醫護雙方共同制定出院后延續性護理指導計劃。

1.2.2指導患者對自身健康狀況的觀察 由科室醫生、護士長及專科護士查閱大量文獻并根據肝癌介入治療的專科特點制作肝腫瘤患者隨訪評估手冊，內容包含生命體征，出入液量評估，如常用食物含常見水果含水量、尿液、大便、引流量；評估重點生化指標，包括實驗室檢查項目的正常值范圍及臨床意義；評估各系統癥狀，如消化系統的食欲不佳、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等，記錄神經系統的頭暈、失眠、焦慮煩躁、自感疲勞無力等。手冊詳細描述各指標的正常范圍和臨床意義，患者對照查閱，能夠及時發現自身的異常情況。

1.2.3出院后定期電話訪視 出院后根據延續性護理指導計劃每周進行電話訪視，并由訪視護士根據患者的健康狀況和實際需求調整訪視頻率，進行為期6個月的電話隨訪干預，訪視內容包括詢問患者近階段的身體狀況、服藥情況、進食情況、留置管道情況、心理狀態，有無明顯的軀體不適和異常癥狀等，指導患者正確應對。訪視結果由護士記錄延續性護理隨訪手冊，異常情況及時匯報主治醫生。

1.2.4搭建護患溝通平臺 ①科室設立咨詢熱線電話，方便患者電話聯系醫護人員。②創建科室微信公眾號。該公眾號內設有科普知識、延續性護理服務、門診預約三個功能欄目。公眾號科普文章由科室醫護人員參與撰寫、編輯，使用通俗易懂的文字，圖文并茂的宣傳形式，進行肝臟疾病診療、護理、康復知識的介紹。公眾號中設有科室郵箱，設專員負責及時解答患者的疑問。患者關注公眾號后，護士指導其相關信息的查詢和使用。

1.3 評價指標

①采用肝癌患者生命質量測定量表(QOL-LC)評估生命質量。該量表由萬崇華及其團隊編制而成〔3〕，包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應、社會功能 4 個維度共23個條目組成，總分越高，表示生活質量越好。其 Cronbach α系數為0.68～0.78，重測信度為 0.84 ，分半信度為 0.83 ，已在國內廣泛使用。②采用癌癥自我管理效能感量表〔4〕(SUPPH)評估自我管理效能。該量表由正性態度、自我決策及自我減壓3個維度共28個條目組成，采用 Likert 5 級評分法，分別計1～5 分，最高為 140 分，分數越高代表個體的自我效能感越強。量表Cronbach α為0.97，總量表的折半信度為 0.93。③采用希望指數量表(Herth)〔5〕評估希望水平，該量表共12個條目，從非常反對、反對、同意到非常同意采用1～4級評分，量表總分為12～48分。其中低等希望水平為12～23分；中等希望水平為24～35分；高等希望水平為36～48分。該量表中文版量表的內部一致性信度系數Cronbach α為0.85。④比較兩組非計劃再入院率的差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。采用t、χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命質量對比

觀察組肝癌患者QOL-LC總分在干預后1,3,6個月高于對照組(P<0.05)。出院后1個月心理功能、社會功能優于對照組，出院3個月后軀體功能優于對照組(P<0.05)，出院6個月癥狀/不良反應優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院后QOL-LC各維度評分對比(分，

2.2 兩組患者Herth評分對比

觀察組Herth得分在出院后3,6個月高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院后Herth評分對比(分，

2.3 兩組患者自我效能評分對比

觀察組癌癥SUPPH得分在出院后1、3、6個月高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后SUPPH評分對比(分，

2.4 兩組患者QOL-LC評分對比

課題開展后期，由于患者疾病進展，對照組有6例死亡，觀察組有2例死亡。因此第九個月隨訪人數為對照組33例，觀察組37例。第九個月兩組肝癌QOL-LC及各維度評分相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。第9個月兩組Herth，SUPPH得分相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者出院后9個月QOL-LC各維度評分對比(分，

表5 兩組患者出院后9個月Herth、SUPPH評分對比(分，

2.5 兩組非計劃再入院率比較

觀察組非計劃再入院率5.13%(2/39)低于對照組的23.08%(9/39)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 延續性護理能夠提高肝癌介入治療患者生活質量和希望水平

芮冶昊等〔4〕研究顯示，對癌癥患者實施團隊隨訪的延續管理，能夠幫助患者有效控制疼痛，從而提高其生活質量。以護士為主體的醫護團隊對肝癌介入患者實施長期的隨訪指導，能夠促進肝癌患者遵醫行為，幫助其平穩渡過出院后醫療護理空窗期，改善其癥狀，從而提高生活質量。有研究表明，肝癌患者希望水平為中等水平，與生活質量呈正相關性〔6-7〕，患者希望的一個重要來源是對醫院和醫務人員的信任〔8〕。訪視護士與患者建立良好的護患關系，獲得患者及家屬的充分信任。電話訪視過程中采取積極的應對方式減輕患者的負性情緒，改善其心理狀況，從而提高其希望水平。

3.2 延續性護理可以提高肝癌介入治療患者自我管理效能水平

自我效能不是一種穩定的個性特征，它可隨著具體情境的變化而變化〔9〕。護士通過一對一的個性化指導，能夠幫助患者正視疾病，重視疾病管理，學會對自身健康狀況的正確判斷并持續關注。通過指導患者定期對自身健康信息進行記錄，使得患者能夠關注自身健康，及時發現身體異常狀況，從而尋求醫護人員的幫助，自我疾病管理能力得到提升。

3.3 延續性護理可以降低肝癌介入治療患者的非計劃再入院率

國內外對于延續性護理的研究以再入院率為重要評價指標〔10-11〕。肝癌患者往往合并有肝炎、肝硬化病史，介入術后會出現不同程度的術后并發癥，增加再入院的發生率。延續性護理通過定期隨訪提醒患者遵醫用藥，督促患者合理安排飲食作息，做到勞逸結合，科學起居〔9〕。

3.4 延續性護理方式的探討

目前醫療衛生機構普遍存在護理人力不足的情況，構建適合我國國情的延續性護理模式，讓護理專業發揮更積極的疾病預防保健作用是目前需要積極探索的。開展家庭訪視工作需要護理人員往返醫院和患者居住地，需投入大量的護理人力。部分患者實際居住地在外省市，不具備開展家庭訪視的客觀條件。因此，如果能夠進一步發揮三級甲等醫院的醫聯體優勢，與社區醫院做好慢性病患者的轉運對接工作，患者診療護理信息能夠無縫銜接，由社區護理人員根據患者出院護理計劃定期上門隨訪，則能夠更好地發揮分級診療護理優勢，推進延續性護理工作的高效發展，使更多患者獲益。

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