三間分布法在術后防管路滑脫的效果

陶鶴 欒曉麗 許曉嵐

新疆巴州人民醫院神經外科 841000

管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導管和經外周置入中心靜脈導管(PICC導管)等管路的脫落。管路滑脫可造成病情遷延，住院天數延長，患者住院費用增加，甚至可以導致患者的死亡。因此，針對管路滑脫的預防成為醫學界相關領域普遍關注的課題之一〔1-2〕。目前，三間分布以“時間、地點、人群”為主，形成現代人與疾病抗爭系統，將其較好的應用到管路滑脫的預防中，并在相關臨床研究中取得了較好的應用效果。因此，本研究分析了2018年1月至2018年12月我院住院患者意外拔管發生的原因，從不同層面進行綜合分析，提出整改措施，減少意外脫管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2018年12月我院患者在住院期間意外脫管不良事件報告共有35例，意外拔管率0.792‰，對存在問題和原因運用三間分析方法進行歸納總結。

1.2 方法

1.2.1管道與三間分布 要想得到管道的“三間分布”就需要收集脫管發生時更為詳細的信息，可以制作相應的查檢表來進行脫管發生的收集，收集脫管發生的科室、時間、患者的病情、所需護理等級、已住院天數、當天護患比等信息。

以下三間脫管發生率計算，均以上式計算為參照依據。

1.2.2脫管的時間分布 分析2018年1月至2018年12月我院胃管、尿管每月滑脫情況，描述脫管在時間分布上的特征，如可以描述不同月份脫管的發生率、不同住院天數脫管發生的構成比等。

1.2.3脫管“空間”的分布 空間分布指描述疾病在不同地區、不同科室、不同空間位置發病頻率或事件發生率，描述疾病/事件空間分布上特征。此處可以描述脫管在不同科室的發生情況，不同護士配置的脫管發生情況等等。

2 結果

2.1 分析原因

2.1.1脫管的空間分布情況

受科室與留置管路總床日數的長短影響，脫管的發生率也因此有所不同。

表1 胃管脫管的空間分布

2.1.2脫管的“人間”分布 “人間分布”指疾病在不同人群的發病頻率，描述疾病在人群分布上的特征。此處可以描述脫管在不同護理級別的患者中的分布、管理的種類不同發生脫管的情況，管道的固定情況等。見圖1、圖2。

圖1 胃管滑脫護士能級分布

圖2 尿管滑脫護士的能級分布

N2級為紅色分布最多，所占比例高于其他級別，無論是在胃管滑脫，或者是在尿管滑脫中，二級護理級別滑脫事故明顯高于其他級別。

表2 尿管脫管的空間分布

2.2 管道滑脫--原因分析

結合上述情況，以及相關護理工作經驗，利用因果魚刺圖法進行系統的分析。見圖3。

圖3 管道滑脫——原因分析因果魚刺圖

通過構建因果魚刺圖分析得到六項指標，以此作為預防患者管路滑脫的重點完善目標。

第一，安全意識不夠。安全意識是醫護人員必須具備的基本素質，而安全意識不足往往是導致脫管的重要因素。第二，評估能力不足。護士對患者的評估能力不足主要是經驗的匱乏，對患者可能存在的風險預知能力欠缺。因此，這也成為導致患者脫管的重要原因。第三，固定方式。固定方式是護士的基本業務情況，能否固定好，取決于護士的業務水平，這需要加強全方位的培訓。第四，約束不到位。基本常識沒有與患者溝通好，護士對患者自身情況，以及自身行為約束不到位，從而導致患者脫管。第五，未進行全員培訓。這是上述情況導致的根本因素，全員培訓是提升護理意識，以及操作水平和安全意識等的重要途徑，針對管路滑脫我們能夠看到，沒有進行全員培訓，是導致上述情況的綜合性原因，只有加強該領域護理工作的培訓，才能夠真正全方位的提升護理工作，降低管路滑脫發生率。第六，缺乏防管道滑脫流程。需要建立相應的操作流程，按照流程逐步執行操作，有章可循，有制度可依，構建防管道滑脫流程，才能夠真正降低不良危險事件的發生，強化提升醫護人員的操作水平。

2.3 預防措施

利用“三間分布”對上述情況的系統性分析原因，從而得到具體需要完善的因素，并根據不同因素提出相應的解決措施。首先我院于2018年4月成立管道專科小組，現有核心組成員10人，各科室聯絡員共35人。制定全年工作計劃、組織構架及工作職責。并于4月、5月、7月，對所制定的全年防管道滑脫措施進行修訂。并制定管道風險評估單，根據對患者的評分，于2018年11月6日所有護理單元開始使用“巴州人民醫院管道脫落風險評估單”，現將填寫要求修訂如下:(1)從2018年11月6日起巴州人民醫院護理安全評古與觀察表中的防脫管啟用巴州人民醫院管道脫落風險評估單。(2)新的管道脫落風險評估單使用說明:①新入院(轉入)帶入管道及首次置管患者進行評估初市。評分大于10分者建立評估單。根國病情落實護理措施。評估頻次按要求落實。②評估分值越高、導管風險系數越高。③如果有害導管≥3根選擇風險系數最高的導管進行評估。④病情變化或增加管路時隨時評估。⑤構建理論培訓小組：2018年4月，核心組成員對全院各科室遴選的骨干進行理論培訓，重點講解了管道脫出風險評估表、管道護理質量評價標準并且統一固定方法及要求一。核心組成員對全院各科室遴選的骨干進行保護性約束的情景模擬培訓。質控工作由核心成員質控督導。每日關注護士長總值班反饋，利用微信群及時將夜查中出現的管道管理中存在的問題反饋給各專科骨干，及時督導整改，出現頻率較高的科室由核心組成員進行追蹤。

2.4 應用效果評價

2.4.12018年住院患者脫管發生情況

經過三間分布原因分析的歸納與總結及相關方案的修訂，脫管人數不斷下降，取得了一定的應用效果。見圖4。

圖4 2018年住院患者非計劃拔管發生情況

2.4.22018年管道護理質控情況效果評價

通過培訓統一規范固定方法；科室骨干及管道專科小組成員督導；有效的保護性約束措施的落實，在臨床實施中取得了良好的效果。見圖5。

圖5 2018年管道護理質控情況

2.4.3非計劃拔管率比較 導尿管非計劃拔管率、胃腸管非計劃拔管發生率呈持續下降趨勢。導尿管非計劃拔管率(‰)第一季度0.369、第三季度0.209，第四季度0；三季度相比較存在顯著差異(P<0.05)。胃腸非計劃拔管發生率(‰)第一季度0.995，第三季度0.689，第四季度0.582；三季度比較存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 非計劃拔管發生率

3 討論

脫管已成為衡量醫院護理質量的重要指標之一，通過描述“三間分布”了解脫管發生率及掌握其分布規律，重點時段、重點人群、重點科室入手加大人力資源配備，分配搭配，對年輕護士進行培訓，提高護理風險防護意識，注重人員綜合素質培養；對護理管理者指導臨床一線采取有效預防措施有著積極的指導作用。研究顯示，高技術的應用對患者產生的軀體和心理上的痛苦是相互影響,不能完全分開的,非計劃性拔管存在主客觀因素,護理人員應充分認識其危害性及對醫療護理質量的負面影響,積極尋求有效的護理干預措施,將非計劃性拔管率降到最低限度,以確保患者的生命安全,全面提高患者的護理質量。另據相關研究顯示〔3-10〕，三間分布能夠幫助臨床醫護人員探查患者管路滑脫的原因，這一方法主要采用的是天時、地利、人各對時間、地點、人群進行劃分，系統性的分析管路滑脫可能存在的風險，從而制定更好的預防措施，降低患者的管路滑脫發生率。

經過三間分布原因分析的歸納與總結以及相關方案的修訂，脫管人數不斷下降，取得了一定的應用效果。通過培訓統一規范固定方法；科室骨干及管道專科小組成員督導；有效的保護性約束措施的落實，在臨床實施中取得了良好的效果。導尿管非計劃拔管率、胃腸管非計劃拔管發生率呈持續下降趨勢。

意外拔管是臨床管理不容忽視的重點問題之一，直接關系到患者再插管，插管困難，氣管損傷，增加感染，住院時間延長等。也是醫患糾紛的隱患。實踐證明50～78%的意外拔管事件是可以預防的。通過采用三間分布，能夠得到管路滑脫原因，有針對性地制定預防措施，從而降低管路滑脫的發生率，臨床相關領域值得廣泛推廣與應用。

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