青光眼小梁切除圍術期整體護理干預效果觀察

林熨芬 康建芳 毛桂英 楊秋霞

暨南大學附屬深圳眼科醫院(深圳市眼科醫院/深圳眼科學重點實驗室)手術室 518001

青光眼是一組房水循環受阻、病理性眼壓增高、視神經供血不足引起的以視乳頭萎縮、視野缺損及視力下降為特征的眼病，45歲以上人群患病率為2%〔1〕。青光眼是三大致盲眼病之一，且由此引起的失明目前還沒有任何方法可以復明。房水的動態平衡破壞是青光眼眼壓增高的主要原因，小梁切除術通過在角膜緣形成一個可以讓房水不斷外溢的“過濾口”，從而達到持續降低眼壓的目的，是臨床上治療青光眼的主要手段，但手術效果容易受到患者情緒及護理質量的影響〔2〕，隨著整體護理觀念的普及，其在各種類型手術中的應用效果也備受關注。該院眼科病房通過總結青光眼小梁切除圍術期特點制定了規范化的整體護理方案，在青光眼術后眼壓管理、并發癥的防治等方面均取得了滿意成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年10月暨南大學附屬深圳眼科醫院(深圳市眼科醫院/深圳眼科學重點實驗室)接受小梁切除術的原發性青光眼患者150例為研究對象，均符合《眼科學》診斷標準〔3〕。納入標準：單側青光眼，患者意識清楚、言語正常、溝通理解力正常、可完成隨訪、自愿加入本次研究。排除標準：既往精神疾病、血液病、傳染病、腫瘤、其他急慢性眼病者。本研究經該院倫理委員會認證批準，所有入選者均已簽署知情同意書。按照就診順序隨機分為兩組：觀察組75例，其中男39例，女36例；中位年齡60歲(34～72歲)；青光眼類型：急性閉角型54例，慢性閉角型15例，開角型6例；術前眼壓(26.4+3.1)mmHg；文化程度：小學及以下11例，中學49例，大學及以上15例。對照組75例，其中男41例，女34例；中位年齡62歲(35～75歲)；青光眼類型：急性閉角型52例，慢性閉角型15例，開角型8例；術前眼壓(25.9+2.7)mmHg；文化程度：小學及以下9例，中學51例，大學及以上15例。兩組患者的基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予圍術期常規護理，包括術前陪同患者完成檢查、向患者介紹手術注意事項、告知藥物使用方法，并進行常規的術前眼部準備(剪睫、沖洗淚道、滴注甘露醇和抗生素等)，術后眼部護理、體位管理、并發癥的觀察和處理。觀察組給予整體護理，成立整體護理小組(護士長及4名責任護士均由護理部培訓后上崗)，實施護理前全面了解患者的基本信息、疾病史、身心狀態、生活習慣、對疾病的認知程度等，制定個體化整體護理方案。術前：采取集中授課、床邊宣教、一對一指導等方式幫助患者了解青光眼的病因、誘因、危害、防治等，重點介紹小梁切除術的優勢和配合方法，教會患者眼部按摩操每日練習，播放手術成功者的經驗視頻。做好家屬的宣傳教育工作，使患者充分感受到來自家庭和醫護人員的溫暖，盡可能將緊張情緒降至最低。飲食以營養豐富易消化食物為主，禁暴飲暴食，飲水量≤2 000 ml/d(每次不超過300 ml)，禁咖啡、濃茶，戒煙酒。告知患者可能影響手術效果的行為(如暗環境下用眼、長時間用眼、長時間低頭)并囑家屬協助監督。術前3 d開始向患者介紹手術配合方法，訓練術中眼位體位，控制咳嗽及打噴嚏方法，如不能控制需提前示意醫生暫停操作，行抗生素滴眼預防感染，期間加強巡視及時解答患者問題，疏導緊張情緒。術前1 d剪睫、沖洗淚道，術前1 h靜點甘露醇降眼壓。術中：通過攙扶、握手、撫摸等肢體語言消除患者的緊張和無助感。術后：囑患者平臥位或健側臥位，詢問患者疼痛程度及主要不適感，給予心理安撫。術后當日術眼采取無菌紗布包扎眼罩覆蓋，禁止揉眼。術后第2 天開始換藥并觀察分泌物性質、瞳孔形態、前房深淺、切口對合情況，由責任護士對其進行眼部和穴位按摩，加強對患者生活上的照護，增強其信任感和安全感，幫助睡眠障礙患者形成規律睡眠，出院當天詳細告知患者復診時間及注意事項，建立病友交流群，分享相關經驗和心得。兩組均隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標

采用漢密頓焦慮/抑郁量表(HAMA/HAMD)評估患者入院當天、手術前1 d及出院前1 d心理狀態，分值越高，焦慮/抑郁程度越重(HAMA/HAMD在反映臨床癥狀嚴重程度的經驗真實性系數為0.92〔4〕)；采用青光眼生命質量-15(GOL-15)量表評價護理干預前后患者的生活質量，得分越高、生活質量越差。采用日常生活活動能力(ADL)量表評價護理干預前后患者的生活能力，得分越高、生活能力越強〔5〕。眼壓：于術后1 w、3個月、6個月檢測患眼眼壓(未使用影響眼壓藥物狀態下)。在裂隙燈下觀察濾過泡形態，微小囊狀型和扁平彌散型為功能性濾過泡〔6〕。并發癥：淺前房、眼壓復生、惡性青光眼發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術前后心理狀態比較

觀察組HAMA/HAMD評分在入院當天、手術前1 d及出院當天依次降低，差異有統計學意義(P<0.05)，手術前1 d及出院當天，觀察組患者HAMA/HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后心理狀態相關評分比較(分，

2.2 兩組患者干預前后生活質量及能力比較

護理干預前，兩組患者GOL-15及ADL評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理干預后，觀察組GOL-15評分顯著低于對照組及干預前，ADL評分顯著高于對照組及干預前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后GOL-15及ADL評分比較(分，

2.3 兩組患者術后眼壓及功能性濾過泡形成率比較

術后1 w，兩組患者眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月、6個月，觀察組患者眼壓顯著低于對照組，功能性濾過泡形成率高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后眼壓及功能性濾過泡形成率比較

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組術后出現淺前房1例，眼壓復生3例，并發癥發生率為5.3%，對照組術后出現淺前房6例，眼壓復生6例，惡性青光眼2例，并發癥發生率為18.7%，兩組的并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=6.313，P=0.012)。

3 討論

青光眼是以病理性眼壓增高致神經損害和視野缺損為特征，患病率位居第二的不可逆性致盲性眼病。手術治療的目的在于平衡房水循環、解除眼壓增高機制、促使已升高的眼壓降低至正常范圍〔7〕。小梁切除術在對小梁切除的基礎上，建立眼球內外瘺，在瘺建成之后可以實現對房水的引流，形成濾過泡之后，房水通過的時候可以通過毛細血管和淋巴管進行吸收，降低眼壓〔8〕，功能性濾過泡形成是手術成功的關鍵，而術后由于各種原因導致結膜下組織纖維化及瘢痕形成致濾過道阻塞、眼壓復生是手術失敗的常見原因〔9〕。因此，圍術期開展科學、規范、精細的護理干預至關重要。

作為一種新型護理模式，不但注重對疾病本身的護理，同時還注意患者所處的周圍環境、對疾病的認知程度、健康狀態、心理活動及康復能力等多個影響預后的因素，從而確保圍術期患者在各方面均處于最佳應對狀態，盡可能減少手術應激反應和相關并發癥〔10〕。研究發現，青光眼患者A型性格占多數，表現為易緊張、焦慮，受暗示性強，對各種刺激反應敏感〔11〕。手術作為一種強烈的刺激源，對該類性格人群(青光眼患者)的影響更明顯，而焦慮、抑郁情緒可通過致大腦皮質興奮-抑制遞質失調、血管神經運動紊亂、色素膜水腫進一步引起瞳孔擴大、房角受阻和眼壓升高〔12-13〕。

整體護理在術前對不同文化水平患者給予針對性的健康教育和知識普及，使患者對青光眼和小梁切除術形成一定的認知，不僅可提高手術配合度，更重要的是可緩解患者術前的心理壓力，人文關懷和成功案例分享一定程度消除了患者的緊張感和無助感，手術前 3 d，手術模擬及心理疏導使患者的心理準備更加充分。本研究結果說明，整體護理在圍術期對患者情緒的調節效果更顯著。

除此之外，整體護理還對術前患者的飲食、行為等管理進行了細化和規范化，包括飲食方案的制定、家屬協作式的不良行為糾正等，不僅可避免圍術期眼壓進一步增高，還可規范患者行為，養成良好的生活習慣，對疾病的長期防治有重要意義〔14〕。小梁切除術的麻醉方式為局麻，手術過程中患者意識清楚，環境的改變和手術器械的觸感可增加恐懼、緊張和無助感，此時通過撫摸等肢體語言可傳遞信心和鼓勵，減輕術中不良情緒，確保手術順利進行。術后繼續對患者進行安撫和鼓勵，給予生活上的照護和幫助，可進一步增進患者信心，從而更加積極的配合術后康復。本研究顯示，整體護理可改善患者術后的生活質量、提高生活能力。術后有效的眼部和穴位按摩可加速房水循環，沖破濾過泡的外粘連， 保持結膜與鞏膜之間液體間隙，抑制成纖維細胞增殖及瘢痕形成，促進功能性濾過泡形成，減少眼壓復生等并發癥發生率〔15-16〕。

綜上所述，整體護理用于青光眼小梁切除術圍術期，可有效調節患者負性情緒，降低眼壓，減少并發癥，提高術后生活質量和能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突