加速康復外科理念對膝關節置換圍術期護理效果的影響

龐少波 鄭越瑜 侯霞 賴春曉 黃貴芝

廣東醫科大學附屬醫院骨科，湛江 524001

膝關節是人體下肢最為重要的負重關節，當關節負載過重時可引起膝關節退行性骨關節病，即骨性關節炎。骨性關節炎多發于老年人，數據資料顯示，我國60～75歲的人群骨性關節炎發病率高達50%〔1〕。我國嚴重骨性關節炎患者越來越多，臨床上對炎癥骨性關節炎的治療以膝關節置換術為主，但患者術后需忍受中重度疼痛，不僅對其心理、生理造成不良影響，還會延遲康復鍛煉、增加術后并發癥〔2〕。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指以循證醫學證據為基礎通過外科、麻醉、護理、營養等多個學科協助，采用一系列圍手術期優化措施，減少手術應激及并發癥，加速病人的術后康復。本研究旨在探討基于ERAS理念下對膝關節置換圍術期護理效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年6月于該院接受膝關節置換術99例患者的臨床資料。納入標準：①均診斷為膝骨關節疾病，符合中華醫學會骨科學分會〔4〕中的診斷標準；②均行膝關節置換術，且無手術禁忌證；③年齡50～87歲。排除標準：①肝腎、凝血功能異常者；②嚴重血液疾病或內科疾病者；③對本研究的康復鍛煉不能配合者；④患有精神疾病和認知障礙者。按照圍術期護理方式的不同將患者分為對照組(43例)和ERAS組(56例)。對照組男27例，女16例；年齡53～85歲，平均(70.84±7.05)歲。ERAS組男32例，女24例；年齡50～87歲，平均(68.84±7.55)歲。兩組患者性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予膝關節置換圍術期常規護理，包括術前完善相關項目的檢查、健康宣教、心理護理，手術后按骨科術后常規護理。ERAS組給予膝關節置換圍術期基于ERAS理念的護理，由外科醫生、護士、麻醉師、營養師、康復醫生共同制定康復計劃。具體操作為：①術前醫護人員對患者開展專門的咨詢服務，對麻醉過程進行詳細講解。同時以多媒體宣教、宣傳手冊等健康宣教方式消除患者對置換術的恐懼、抵觸心理，提高患者對治療的配合度。評估患者的身體狀況，術前感染病灶篩查，近期有無心肺系統、泌尿生殖系統、上呼吸道急性感染、皮膚軟組織感染、破損，有無關節腔穿刺、針灸。女性患者還需詢問有無陰道炎、盆腔炎。術前控制血糖、血壓，提升營養糾正低蛋白、糾正貧血，給予低分子肝素、抗生素類藥物以預防靜脈血栓、感染。術前戒煙戒酒，加強心血管有氧訓練，如呼吸訓練、咳嗽咳痰，受累關節附近肌肉的力量性訓練，如股四頭肌收縮、直腿抬高練習。②術后生命體征監測：監測心率、血壓、氧飽和度等指標，有異常及時報告、及時處理。麻醉清醒后，無惡心嘔吐即可半坐臥位，軟枕抬高患肢墊于足踝部。保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口局部有無腫脹、滲血和瘀斑，患肢肢端循環、感覺、活動等。病人麻醉清醒后即可給予進食少量溫開水，如無惡心嘔吐、腹脹等不適，可進食粥等流質飲食。指導高蛋白、粗纖維飲食，骨質疏松患者補鈣同時注意補充維生素D。疼痛是影響術后康復的重要原因之一，有效的疼痛控制可促進患者術后關節的康復，回病房后可遵循多模式、超前、階梯式這幾種鎮痛模式。常規使用氟比洛芬酯靜脈推注q12 h，疼痛明顯者嗎啡肌肉注射。術后患者總液體量不超過1 500 ml，患者年齡>80歲，心肺功能差者需20～30滴/min，緩慢滴入。術后深靜脈血栓的預防：麻醉清醒后鼓勵做踝關節背伸、跖屈運動、伸膝運動，鼓勵患者深呼吸、咳嗽，促進血液回流。觀察患肢血液循環情況，如肢體腫脹明顯，行下肢靜脈彩超檢查。應用抗凝藥物，用藥期間，觀察患者有無出血征象，如出現傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等及時出血。術后對于年齡<65歲，術前功能鍛煉滿意的患者，術后6 h即可指導患者借助助行器下床站立，高齡患者或肌力較差的患者術后第一天指導下床活動，首次下床需有護理人員從旁協助，教導患者如何使用拐杖和助行器走。出院宣教隨訪：預防感染、加強營養、加強鍛煉，出院帶藥指導、定期隨訪。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間。②采用美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery，HSS)評估患者入院前、術后3 d、1 w、1個月膝關節功能，總分100分，評分越高提示膝關節功能越好。③采用疼痛數字評價量表(Numeric Rating Scale，NRS)評估患者入院前、術后24 h、術后48 h、術后72 h疼痛強度，總分10分，評分越高提示疼痛強度越高。④比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統感染。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標

兩組患者的手術時間無明顯差異；ERAS組術中出血量、術中輸血量、住院時間與對照組比較明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者不同時點HSS評分

入院時兩組患者的HSS評分無明顯差異；術后3 d、術后1 w、術后1個月ERAS組的HSS評分與對照組的比較明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點HSS評分

2.3 兩組患者不同時點NRS評分

入院時、術后6 h兩組患者的NRS評分無明顯差異；術后24 h、術后48 h、術后72 h ERAS組的NRS評分與對照組的比較明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點NRS評分

2.4 兩組患者并發癥發生情況

ERAS組的并發癥發生率與對照組的比較明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況〔n(%)〕

3 討論

我國骨性關節炎患者眾多，雖然病情發展較慢，但病情嚴重時膝關節活動受損，會導致行動困難，對患者的生活和工作造成不良影響〔5〕。膝關節置換術是臨床上治療嚴重骨性關節炎的有效方法，可改善膝關節功能，緩解膝關節疼痛。但膝關節置換術需對軟組織、骨組織進行較大范圍的切割，可能會造成術中失血量增加，再加之術前禁食，以及對置換術的恐懼、抵觸心理，圍術期應激反應，術后疼痛等，都會影響患者的術后恢復效果〔6〕。

目前ERAS理念廣泛應用于臨床外科，具有降低術后并發癥、加快術后康復、縮短住院時間等優點，使患者能夠盡早具備自主生活能力，提高患者的生活質量。與常規圍術期護理相比，ERAS理念崇尚手術無痛、無血、無栓、無腫、無管、無應激、無風險，對身體的各器官功能具有保護和促進作用。在患者術后及早進食，有助于盡早恢復患者的胃腸道蠕動，增強心血管功能及活動能力。同時術后在患者身體允許的情況下早期進行康復鍛煉，可加強機體的新陳代謝、改善肺部功能，促進胃腸道功能的恢復，并減少肺部并發癥的發生〔7〕。

ERAS理念貫穿于術前、術中、術后整個過程，每個環節都至關重要，因此需要手術醫生、護士、康復師等共同合作。在術前對患者進行健康宣教和預康復鍛煉，使患者能夠積極配合治療，加快康復進程。營養不良可能會延長患者的康復時間，因而在術前營養師需對患者提供營養支持，以減少感染的風險。對于貧血的患者給予促紅細胞生成素及鐵劑動員紅細胞補充，可減少術中輸血量，降低嚴重并發癥〔8〕。本研究結果顯示，ERAS組的術中出血量、術中輸血量明顯少于對照組，可見ERAS理念的圍術期護理術前對患者的情況進行評估，提供相應的營養支持，有助于減少術中出血量和輸血量。本研究中，ERAS組的住院時間明顯短于對照組。結果與ERAS促進患者快速康復的最終目的相符合。

膝關節置換術后患者的膝關節會劇烈疼痛，易導致患者進行術后恢復鍛煉的配合度降低，導致膝關節功能的恢復緩慢，延長住院時間，影響術后康復效果。ERAS理念的圍術期護理，術前進行麻醉處理，術后采用超前鎮痛模式進行疼痛干預，減輕了患者的疼痛，使患者對康復訓練的配合度增強，加快了膝關節功能的恢復。本研究中，術后3 d、術后1 w、術后1個月ERAS組的HSS評分明顯高于對照組；術后24 h、術后48 h、術后72 h ERAS組的NRS評分對照組。說明基于ERAS理念的膝關節置換圍術期護理可有效恢復患者的膝關節功能，減輕患者的術后疼痛，與有關文獻研究結果相一致〔9-10〕。

膝關節置換術后患者活動不便，長時間臥床而沒有進行恢復鍛煉，易使肌肉力量恢復緩慢，并引發深靜脈血栓〔11〕。本研究還顯示，ERAS組下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統感染這3種術后并發癥發生率明顯低于對照組。分析原因在于，ERAS理念的護理主張患者及早進行康復鍛煉，有助于患者的血液回流，可降低下肢體腫脹的發生，減少深靜脈血栓的發生。同時，及早進食及鍛煉可以增強膝關節的代謝，使患者的自我修復能力增強，降低骨質疏松等并發癥的發生。ERAS理念提倡“無導管”，即術中不安置引流管及尿管，認為引流管長時間留置會增加感染的風險，因此需要及早拔除。

綜上所述，將ERAS理念應用于膝關節置換圍術期護理，有助于減少術中出血量、輸血量，縮短住院時間，促進膝關節功能的恢復，減少術后疼痛和并發癥的發生，值得在臨床上推廣。

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