預見性護理在髖關節(jié)置換手術麻醉護理中的應用及對炎癥反應的影響

晁會 涂淑敏 邢雪燕 張倩 李蒙 馬小蓓

清華大學臨床醫(yī)學院，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院麻醉科，北京 102218

髖關節(jié)置換手術又稱人工髖關節(jié)置換手術，其中老年患者居多，是采用包含股骨部分和髖臼部分的人工假體利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質上以取代病變關節(jié)、重建髖關節(jié)正常功能的一種常見治療手術〔1〕，該手術可以有效降低關節(jié)疼痛感、矯正畸形、恢復和改善關節(jié)的運動功能，是一種成熟、可靠的治療手段〔2〕。在對患者實施髖關節(jié)置換手術過程中，麻醉是一個手術能夠順利開展的先決條件和必不可少的過程，其中多以全身麻醉方式進行〔3〕。對老年患者而言，因其年齡偏大、身體各機能狀態(tài)不佳，自身器官功能減退，且多伴有高血壓等慢性疾病，加上心理承受力弱，容易出現焦慮、恐懼等消極情緒，加大了麻醉和手術的難度，從而對圍術期麻醉護理提出了更高的要求。有關研究顯示，手術麻醉存在著一定的特殊風險，運用有效的護理方式可減少患者在手術麻醉過程中并發(fā)癥情況的發(fā)生，提高治療恢復效果〔4-5〕。因此，為能夠對髖關節(jié)置換手術進行有效的麻醉護理，改善患者術后并發(fā)癥及炎癥發(fā)生反應，除傳統常規(guī)護理外，還應采用預見性護理〔6〕。預見性護理是以護理人員護理經驗為依據，從患者角度出發(fā)，對患者病情及各種狀況進行評估〔7〕，進而制定出具有針對性個性化的護理方案，預防治療恢復過程中可能出現的病情進展情況和風險事件發(fā)生，具有前瞻性，最大限度地提高治療效果并減輕患者痛苦，消除患者被動情緒，增強患者對醫(yī)護人員的信賴感〔8〕。本文擬探討預見性護理在髖關節(jié)置換手術麻醉護理中的應用及對患者炎癥反應發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究抽選在清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院2018年3月至2019年3月進行髖關節(jié)置換手術的患者72例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各36例。納入標準：①經影像學檢查并確診，并符合髖關節(jié)疾病診斷標準；②首次進行全身麻醉手術；③意識清楚，可以進行正常交流；④臨床資料完整；⑤對本研究知情并同意參與研究。排除標準：①患有其他合并嚴重器質性疾病者；②有嚴重心理障礙及精神性疾病者；③多次進行全身麻醉手術者；④依從性差，不同意參與本次研究者。觀察組男22例，女14例；年齡46～85歲，平均(56.34±4.54)歲；體重55～80 kg，平均(58.79±4.45) kg；疾病種類：股骨頸骨折18例，股骨頭壞死10例，原發(fā)性髖關節(jié)病8例。對照組男18例，女18例；年齡46～82歲，平均(52.56±6.38)歲；體重57～83 kg，平均(60.46±3.88)kg；疾病種類：股骨頸骨折16例，股骨頭壞死11例，原發(fā)性髖關節(jié)病9例。兩組患者的年齡、體重、性別及疾病種類等基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施麻醉常規(guī)護理，主要措施有向患者介紹麻醉的目的、操作方法、操作過程等信息，手術當天禁食禁水，叮囑術前注意事項。手術正式開始前，對患者進行皮試，了解患者是否出現過敏反應，為患者實施硬膜外麻醉，根據患者的實際情況使用合理劑量的麻醉藥物，為患者建立靜脈通道，并結合患者病情調節(jié)輸液速度，之后對患者氣管插管，維持麻醉。在實施麻醉的過程中、行髖關節(jié)置換手術過程中及手術后，嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化，患者出現異常情況及時給予有效解決。觀察組患者同時給予對照組常規(guī)麻醉護理外實施預見性護理干預，具體實施方案內容如下。

1.2.1成立預見性護理干預小組 由該院資歷深、經驗豐富的科室護士長1名及護士4名組成預見性護理干預小組，由科室護士長擔任小組組長，統籌和組織制定相關護理任務，小組成員在患者入院后對患者情況進行摸底統計記錄并開會討論制定預見性護理方案，明確小組成員在各護理任務中的職責及工作內容。上崗前對護理小組成員進行統一的培訓和考核，要求每一位成員都熟練掌握髖關節(jié)置換手術相關知識及護理技巧。

1.2.2建立患者術前、術中、術后疾病管理檔案 針對每例患者進行資料收集，包括基本資料、術前各生命體征狀態(tài)、心理狀態(tài)、術中出現的問題及術后恢復進展等，為每一例患者建立獨立的病理檔案管理。根據患者的各個情況，對患者制定出預見性個體化護理干預方案，確保方案具有針對性和前瞻性。

1.2.3預見性護理干預具體方案 (1)術前評估：確定手術日期前1 d，醫(yī)護人員對患者各方面情況進行術前評估。①參考建立的患者疾病管理檔案詳細內容，配合檢查患者的心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能情況和水、電解質和酸堿平衡情況及牙齒有無缺損、松動、有無假牙。有無脊柱畸形或骨折，有無椎間盤突出，穿刺部位皮膚有無感染等狀況，并初步評估患者的手術及麻醉耐受性。為了預防術后感染，應在術前改善患者營養(yǎng)和睡眠，增強患者機體免疫力，對已有的感染病灶在術前進行徹底治療。針對傷口感染并發(fā)癥，應在手術前3 d進行預防性使用抗生素控制感染，保持傷口外敷料清潔和干燥，保持引流通暢及有效的負壓。針對泌尿系統感染并發(fā)癥，手術前應訓練患者床上排便，以減少術后導尿管的留置時間,并囑咐患者每天多飲水，觀察患者的尿量及性狀。②對患者進行查房，密切關注患者的精神狀態(tài)，當患者產生消極情緒時，要及時給予安慰和疏導，向患者及其陪同家屬詳細介紹手術內容及過程，還有術前術中術后所要注意的注意事項等，讓患者及陪同家屬對手術有個詳盡的了解，從而緩解其恐懼緊張心理，同時鼓勵患者，使其樹立信心，積極面對即將到來的手術。③宣教工作到位后，再次詢問患者及其陪同家屬對手術或麻醉所存在的疑問或者顧慮，針對患者提出的問題進行積極解答。通過與患者及其家屬的深度溝通，總結出護理診斷及合作性問題，比如患者的焦慮恐懼心理可能由手術室環(huán)境陌生、擔憂麻醉效果及預后等問題而產生，患者缺乏有關麻醉及配合知識可能導致配合度降低，預見潛在并發(fā)癥的發(fā)生可能性。鼓勵患者和家屬，增加其自信心，最佳的狀態(tài)去面對手術，并積極配合。(2)術后護理：包括體位、疼痛、并發(fā)癥預防干預及出院指導4個部分的護理內容。患者術后轉回病房后，預估患者在麻醉未清醒前可能受到的傷害，避免出現狀況，去枕頭平臥，頭偏向一側，保持患者呼吸通暢。①體位護理是患者術后要求關節(jié)處于一種相對穩(wěn)固狀態(tài)，預防術后髖關節(jié)出現移動性損傷，可能導致患者假體脫落等并發(fā)癥。②疼痛護理則是患者術后疼痛會導致患者生命體征波動和影響功能術后鍛煉，根據患者疼痛程度及時采取適量止痛藥或鎮(zhèn)痛泵，緩解患者疼痛。③并發(fā)癥預防干預是術后常見的并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿系統感染、電解質紊亂、下肢深靜脈血栓、便秘等，術后密切觀察切口有無紅腫等感染癥狀，一旦發(fā)現有感染癥狀應及時給予治療。針對電解質紊亂并發(fā)癥，術后需注意記錄患者每天飲水量及尿量，避免體液流失過多造成電解質紊亂。針對下肢深靜脈血栓并發(fā)癥，術后患肢的抬高及早期功能鍛煉，利于靜脈血回流，可有效防止下肢血栓的出現。④出院指導。患者出院前應開展健康指導和教育，如正確坐姿、飲食、運動方式等注意事項，避免出院后出現風險因素。(3)康復運動護理：為促進患者術后髖關節(jié)功能早期恢復，指導患者進行關節(jié)功能鍛煉，鼓勵患者進行關節(jié)周圍肌力鍛煉，如早期床上進行臀肌、股四頭肌等屈伸，進行肌力長收縮鍛煉。術后當日即穿“丁字鞋”。術后第2天，對患者進行膝部按摩，指導患者進行患側踝關節(jié)自主屈伸活動，進行適量的抗阻活動。術后第2周鼓勵患者進行適量自主患髖膝屈伸能力訓練，以無痛感覺為宜。術后第3周做四點支撐半橋運動，術后4 w至3個月逐漸增加患髖的活動范圍和患髖的負重能力，訓練促使人工置換的髖關節(jié)功能逐漸達到正常功能水平。功能鍛煉過程應遵循漸進原則，避免短時間內過大鍛煉強度引起損傷。

1.3 觀察指標

(1)患者出院前1 d，統計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及例數，并發(fā)癥主要包括肺部感染、泌尿系統感染、電解質紊亂、下肢深靜脈血栓、便秘。并發(fā)癥發(fā)生率=(肺部感染+泌尿系統感染+電解質紊亂+下肢深靜脈血栓+便秘)/例數×100%。并發(fā)癥發(fā)生率越低，表明術后恢復狀況越好。(2)根據炎癥反應(SIRS)診斷標準①肛溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PCO2<32.33 mmHg；④血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L對患者進行診斷，統計兩組患者術后SIRS例數，并計算出SIRS發(fā)生率=SIRS例數/例數。SIRS發(fā)生率越低，表明患者術后身體各機能恢復越好。(3)采用該院自制的患者護理滿意度調查表對兩組患者進行評分比較，該調查表共4個維度25個條目，采用四級評分法，每個條目1～4分，滿分為100分：分值>90分為非常滿意，分值80～89分為滿意，分值60～79分為基本滿意，分值<60分為不滿意。分值越高表明滿意度越高。滿意率=(滿意+基本滿意+非常滿意)/例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預后的術后相關并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

在髖關節(jié)置換手術麻醉護理中實施預見性護理干預后，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預后的術后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預后的SIRS發(fā)生率比較

在髖關節(jié)置換手術麻醉護理中實施預見性護理干預后，觀察組患者SIRS發(fā)生率5.56%(2例)顯著低于對照組22.22%(8例)，差異有統計學意義(χ2=4.181，P=0.041)。

2.3 兩組患者干預后的護理滿意度變化情況比較

在髖關節(jié)置換手術麻醉護理中實施預見性護理干預后，觀察組患者護理滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后的護理滿意度情況比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

髖關節(jié)置換手術是針對髖關節(jié)骨折、炎癥等髖關節(jié)病變而使用的一種最常見的治療手段，是手術室常用手術類型之一〔9〕。該手術不僅可以使患者置換后與置換機體很好的相融，而且還能使患者髖關節(jié)活動功能趨于正常水平，從而改善和提高患者的生命質量和生活質量〔10〕。隨著現代醫(yī)療技術水平日益精進，髖關節(jié)置換手術的成功率得到了很大提高，良好的預后得到了社會、醫(yī)護、患者及其家屬的肯定〔11〕。隨著現代社會老齡化問題日趨嚴重，有關髖關節(jié)疾病的發(fā)病率也隨之增加，給患者及其家庭帶來了極大的負擔和影響，降低了患者的生活質量〔12〕。髖關節(jié)置換手術成為改善老年患者生命質量和生活質量的有效手段，在大多實施髖關節(jié)置換手術過程中，多采用全身麻醉方式〔13〕，但因患者年齡大、身體抵抗力弱等因素，加上手術進行時間長，手術過程比較復雜，麻醉風險高，極易出現各種不良反應及并發(fā)癥〔14〕，這不僅要求醫(yī)護人員具備專業(yè)的麻醉技術和豐富的經驗，更需要各方面默契的配合，對護理過程中所出現的狀況具有前瞻性評估，以及預想應對方案〔15〕。因此，髖關節(jié)置換手術對麻醉護理提出較高要求，對取得優(yōu)質護理結局起著重要的作用〔16〕。

全身麻醉是用麻醉藥作用于患者中樞神經系統并抑制其功能，致使患者全身疼痛消失的一種麻醉方法〔17〕。預見性護理是護理人員運用細致的觀察力和豐富的臨床護理經驗，在患者自身提出護理要求之前及時了解掌握患者的心理需求，準確、有效地實施護理干預〔18〕，很大程度上幫助穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)，消除由于患者負性情緒而影響治療護理效果的隱患〔19〕。預見性護理模式作為一種新型護理方案，對患者病情特點、生活愛好等資料進行收集整理，盡量滿足他們的需求，根據醫(yī)護人員在治療前對患者各方面狀況的了解與掌握〔20〕，加上手術師、麻醉師的臨床經驗與專業(yè)熟練程度，協助護理人員作出前瞻性判斷，提前預防護理，減少或避免有關問題發(fā)生，而出現類似問題后可以采取及時有效地處理方式進行解決〔21〕。

本研究將預見性護理干預應用于髖關節(jié)置換手術麻醉護理中，通過成立預見性護理干預小組，建立患者術前、術中、術后疾病管理檔案，并實施預見性護理干預具體方案，有效減少患者術后并發(fā)癥，降低炎癥反應發(fā)生率，達到優(yōu)質的術后護理結局。同時，加強預見性護理措施實施，通過對術前、術中、術后有效地預見性問題提出有效解決方案，促使醫(yī)護人員面對產生的問題時能從容面對與快速解決，并促使患者積極面對手術，增強患者護理滿意度。在髖關節(jié)置換手術麻醉護理中實施預見性護理干預可顯著促進患者術后恢復，有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，很好地控制并降低了患者SIRS發(fā)生率，提升了患者對護理的滿意度，建立和諧的醫(yī)護關系。

綜上所述，對髖關節(jié)置換手術患者實施以預見性護理為主導的麻醉護理干預可明顯促進患者術后恢復進程，降低術后相關并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者更好地進行身體恢復，有效控制并降低患者SIRS發(fā)生率，提升患者護理滿意度，對患者獲取更優(yōu)質護理結局起著積極的作用，受到患者極大程度上的認可。

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