醫療失效模式及效應分析預防動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后并發癥的效果

郭玉

開封市中心醫院神經外科 475000

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)是神經外科常見的多發性，患者具有發病率、致殘率及死亡率高等特點〔1〕。手術是目前治療aSAH有效的手段，但患者術后容易發生壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥，積極預防aSAH患者術后并發癥將有助于改善患者預后，促進患者術后康復〔2〕。醫療失效模式及效應分析(HFMEA)是在事故發生前通過分析引起事故發生的各種原因并制訂有效的干預措施的管理方法〔3〕。HFMEA管理法的核心是采用量化方法尋找及分析潛在的風險并實施持續質量改進措施，從而有效預防風險事件發生〔4〕。本研究為了更好地預防aSAH患者術后并發癥發生，于2018年6月至2019年6月應用HFMEA管理法對患者實施管理，獲得理想的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2017年6月至2018年5月(實施前)選取神經內科收治的aSAH患者62例，2018年6月至2019年6月(實施后)選取神經內科收治的aSAH患者65例。納入標準：①均經腦部CT或數字減影血管造影(DAS)檢查確診；②患者無外科手術禁忌證；③患者知情同意，愿意配合研究。排除標準：①患者行為異常、術前存在神經功能障礙或語言障礙；②合并嚴重心肝腎等臟器功能病變；③既往神經疾病病史或有過開顱手術史。實施前男32例，女30例；年齡35～75歲，平均(52.2±6.4)歲；動脈瘤直徑3～18 mm，平均(12.5±2.5)mm；格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～12分，平均(8.92±1.04)分；Hunt-Hess分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級14例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例；手術類型：動脈瘤介入栓塞34例，動脈瘤夾閉術30例。實施后男33例，女32例；年齡34～75歲，平均(52.8±6.2)歲；動脈瘤直徑3～20 mm，平均(12.8±2.7)mm；GCS評分5～12分，平均(8.85±1.02)分；Hunt-Hess分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例，Ⅴ級8例；手術類型：動脈瘤介入栓塞33例，動脈瘤夾閉術32例。實施前后所選患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

HFMEA實施前對aSAH患者實施神經內科常規性護理，患者入院后保持臥床，對患者進行疾病知識宣教，包括aSAH發病原因、治療方法、預后情況、術后常見并發癥等。患者術后加強對顱內壓、腦血管痙攣及在出血等并發癥監測，對于異常情況責任護士應立刻告知主治醫師。2018年6月至2019年6月運用HFMEA風險管理法分析aSAH患者術后并發癥發生的危險因素，并制訂有效的預防措施，具體如下。

1.2.1成立HFMEA管理小組 由神經外科成立HFMEA管理小組，小組成員包括神經外科護士長、神經外科主管護士、手術室護士長級骨干護士、營養師等。小組所有成員接受HFMEA系統培訓，并應用HFMEA分析步驟，對術后誘發壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥相關因素進行風險評估，制訂護理工作流程，實施持續改進方案。

1.2.1.1制訂預防aSAH并發癥的工作流程 患者手術結束后由HFMEA管理小組評估患者皮膚狀況、呼吸機機械通氣情況及顱內壓力情況，根據評估結果，確定壓瘡、肺部感染、顱內再出血、血管痙攣等并發癥高危人群，填寫評估表，并制訂預防改進措施。

1.2.1.2aSAH并發癥管理流程 ①患者出現壓瘡、肺部感染、顱內再出血、血管痙攣等并發癥中一種時立刻告知護士長及主治醫生，并及時進行對癥護理，將護理結果記錄在護理單上，同時填寫“aSAH患者不良事件報告單”。②神經外科護士長與病區責任護士共同對患者進行查房，查房時可與當班護士詢問aSAH患者身體狀況，并共同制訂符合患者病情的護理康復方案。③病區護士長組織案例進行分析及相關培訓。④建立aSAH并發癥記錄檔案，記錄患者并發癥類型、并發癥發生時間、并發癥嚴重程度，事件發生經過、原因、整改措施、流程再造等。

1.2.2確定HFMEA管理程序 HFMEA管理小組記錄可能發生的并發癥(失效模式)，并發癥發生原因(失效原因)，并發癥發生對患者預后的影響(失效影響)。采用“頭腦風暴法”列出護理管理工作中可能存在的失效模式，然后針對失效模式找出引起失效的原因、導致的結果，并記錄在HFMEA工作表中，由HFMEA管理小組制訂壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥的事先風險指數(RPN)。RPN=(S)×(0)×(D)。S為影響嚴重性，O為失效模式出現頻率，D為失效水平。S、O、D等級為1～10分，RPN值越大提示該失效模式發生危險程度越高，若RPN值>125為該模式需要采取改造措施。

1.2.3制訂持續改進方案 ①壓瘡預防方案：落實皮膚損傷工作流程，HFMEA管理小組每2 h對患者皮膚狀況進行1次評估，并落實皮膚損傷管理措施。②肺部感染預防：對行機械通氣的患者采用震蕩排痰法促使痰液排出，每天采用熏有0.2%葡萄糖酸洗必泰黏膜沖洗液的棉簽清潔患者口腔。③顱內再出血預防：為患者提供舒適的體位，并播放輕松舒緩的音樂，幫助患者放松身心，避免過度情緒化引起血壓升高。④強化神經外科護士培訓：HFMEA管理小組對神經外科護士強化崗前培訓，培訓內容包括aSAH患者術后壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥發生原因、預防措施、并發癥干預流程等，通過培訓提高患者并發癥風險識別能力。

1.3 觀察指標

記錄實施前后aSAH患者壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥發生率、患者預后良好率及患者滿意率。預后評價為治愈、好轉、加重及死亡。治愈：患者癥狀消失，無頸項強直或頭痛癥狀輕微；好轉：患者無神經功能缺失，但存在頸項強直或腦神經麻痹、頭痛為中重度；加重：患者有中重度偏側不全麻痹，意識模糊、嗜睡或木僵。預后良好=(治愈+好轉)/總例數×100%。滿意率采用自擬的《患者滿意度調查問卷》進行評價，問卷共10個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分>30分為滿意。滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0數據軟件對數據進行分析，計數資料用(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后aSAH患者并發癥發生率

實施后aSAH患者壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥發生率低于實施前(P<0.05)。見表1。

表1 實施前后aSAH患者并發癥發生率〔n(%)〕

2.2 實施前后患者預后良好率及滿意率

實施后aSAH患者預后良好率及患者滿意率高于實施前(P<0.05)。見表2。

表2 實施前后患者預后良好率及滿意率〔n(%)〕

3 討論

aSAH屬于出血性腦血管疾病，手術是治療aSAH常用手段，但患者術后容易出現各種并發癥，其中常見的并發癥為者壓瘡、肺部感染及顱內再出血，積極預防患者術后并發癥發生將有助于促進患者術后康復，改善患者預后〔5〕。aSAH患者術后壓瘡的發生與血壓不穩、皮下毛細血管血液循環障礙，導致皮膚彈性下降、厚度變薄有關〔6〕。此外，患者術后需要留置各種管路會導致上臂皮膚紅、腫，從而引起皮膚損傷。aSAH患者有免疫力低下，患者長時間臥床，導致呼吸道痰液不能及時排出，加之術后各種置管，容易增加患者術后感染發生風險〔7〕。aSAH患者術后情緒不穩會導致血壓水平升高，從而增加患者腦內再出血發生風險。為了促進aSAH患者術后康復，改善患者預后，圍手術期需對患者加強護理干預，從而預防相關并發癥發生。

HFMEA風險管理作為科學系統評估流程，通過量化指標危機值對關鍵項目進行標準化改進及管理，從而有效預防及降低系統風險發生〔8〕。本研究運用HFMEA風險管理工具對aSAH患者實施管理，由HFMEA項目管理團隊應用頭腦風暴方式討論aSAH患者護理管理中存在的問題并查找患者護理管理中失效環節，采取有效的針對性改進措施，從而建立有效的并發癥預防流程，降低患者圍手術期并發癥發生率〔9-10〕。本研究結果顯示，實施后aSAH患者壓瘡、肺部感染、顱內再出血等并發癥發生率低于實施前，且實施后患者預后良好率高于實施前，表明HFMEA風險管理能有效降低aSAH患者圍手術期并發癥，改善患者預后。HFMEA風險管理分析引起aSAH患者相關并發癥失效原因，即評估不到位未能引起重視，導致管理失效，并針對相關并發癥發生原因制定針對性的預防管理措施，從而有效預防相關并發癥〔11〕。此外，本研究還發現，實施后aSAH患者護理服務滿意率高于實施前，表明HFMEA風險管理能有效提高aSAH患者護理服務質量，進而提高患者對護理服務的滿意率。考慮可能由于HFMEA風險管理對神經外科護士強化了崗前培訓，提高了護士風險防范意識，使護士能采取更好的預防措施，從而降低相關并發癥發生，提高患者治療滿意率〔12〕。

綜上所述，HFMEA風險管理模式可提高aSAH患者護理服務質量，降低患者圍手術期并發癥，提高患者救治效果及治療滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突