下肢姿勢維持輔助器具干預(yù)聯(lián)合引導(dǎo)式教育對腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量及日常生活活動(dòng)能力的影響

胡楊 蘇珍輝 李麗 楊黎

湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心二病區(qū)，長沙 410000

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，即腦癱，是指由各種原因?qū)е碌男耗X損傷，該種損傷呈非進(jìn)行性，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢、行為異?！?〕，同時(shí)還會伴有不同程度的智力、感知覺障礙。臨床中對于腦癱患兒的治療和干預(yù)，主要是對其各項(xiàng)功能的訓(xùn)練。由于腦癱患兒存在肢體不同程度的反張現(xiàn)象，因此需要適當(dāng)使用矯形器械，目前在我國腦癱患兒矯形器械的使用以下肢較為多見。引導(dǎo)式教育(conductive education，CE)是針對存在運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)兒童的一種特殊的教育方式，該種教育理念也是腦癱患兒康復(fù)訓(xùn)練中常用的一種；有研究〔2-3〕指出，通過引導(dǎo)式教育的方式誘導(dǎo)存在功能障礙的患兒進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練，能夠充分調(diào)動(dòng)腦癱患兒主動(dòng)參與學(xué)習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練。基于此，本研究對我院收治的96例腦癱患兒行下肢姿勢維持輔助器具干預(yù)和引導(dǎo)式教育，取得了較好的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月湖南省兒童醫(yī)院收治的腦癱患兒96例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議修訂的《腦癱指南及定義、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂》〔4〕，結(jié)合患兒臨床癥狀，經(jīng)腦電圖、影像學(xué)、發(fā)育篩查等檢查確診為腦性癱瘓；②年齡≤14歲；③存在不同類型的運(yùn)動(dòng)功能障礙；④生命體征穩(wěn)定；⑤臨床資料完整；⑥患兒家屬簽署知情同意書；⑦經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5-6〕：①合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎谥匕Y肌無力者；③合并麻痹癥者；④存在進(jìn)行性肌肉萎縮者；⑤存在嚴(yán)重的智力障礙、視聽障礙，不能配合研究者；⑥患兒家屬存在精神病史或認(rèn)知障礙；⑦不愿參加本研究者。對照組：男25例，女23例；年齡2～8歲，平均(4.33±1.25)歲；病程3～13個(gè)月，平均(6.41±2.37)個(gè)月；運(yùn)動(dòng)障礙類型：痙攣型32例，手足徐動(dòng)型7例，肌張力低下型2例，強(qiáng)直型2例，共濟(jì)失調(diào)型1例，混合型4例。實(shí)驗(yàn)組：男24例，女24例；年齡2～9歲，平均(4.73±1.26)歲；病程5～14個(gè)月，平均(7.10±2.46)個(gè)月；運(yùn)動(dòng)障礙類型：痙攣型30例，手足徐動(dòng)型8例，肌張力低下型2例，強(qiáng)直型2例，共濟(jì)失調(diào)型2例，混合型4例。兩組患兒一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 行腦癱常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括飲食護(hù)理、安全管理、生活護(hù)理、關(guān)愛等，并按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行下肢姿勢維持輔助器具干預(yù)聯(lián)合引導(dǎo)式教育，具體措施如下。(1)下肢姿勢維持輔助器具干預(yù)：由醫(yī)師、治療師和矯形器技師共同參與，先對患兒的膝反張程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，然后合理選擇制定輔助器具，膝反張程度較輕的患兒使用踝足矯形器(AFO)，重度膝反張患兒使用膝踝足矯形器(KAFO)。向患兒家屬講解輔助器具的使用方法及佩戴意義，告知患者通過佩戴輔助器具能夠維持正常肢位，控制肌張力方向，輔助器具每天至少佩戴8 h，最好是在除其他治療和睡覺以外的時(shí)間內(nèi)一直佩戴，以降低下肢各關(guān)節(jié)肌肉緊張度，維持下肢穩(wěn)定性和支撐作用。(2)引導(dǎo)式教育：成立引導(dǎo)式教育小組，并將患兒按照其年齡、興趣愛好、智力水平和運(yùn)動(dòng)障礙程度等情況進(jìn)行分組，每組各5例患兒，以小組形式開展引導(dǎo)式教育。①情緒引導(dǎo)：護(hù)理人員面對患兒時(shí)始終保持微笑，主動(dòng)與患兒打招呼和交談，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)講明操作目的，盡量取得患兒同意和主動(dòng)配合，在查房時(shí)注意患兒的情緒變化，對積極配合康復(fù)訓(xùn)練的患兒多加鼓勵(lì)和表揚(yáng)，善于引用非語言溝通技巧，通過撫摸患兒頭部，擁抱患兒、神情交流等方式讓患兒感受到友好，以消除患兒的恐懼感，提高患兒對康復(fù)訓(xùn)練配合度。同時(shí)，要做好患兒家屬的疏通工作，積極為其講解康復(fù)知識，耐心解答家屬疑惑，以取得家屬對于患兒康復(fù)護(hù)理的支持和配合。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練引導(dǎo)：手部動(dòng)作訓(xùn)練以患兒功能相對較好的手為主，通過放小玩具在患兒手中，指導(dǎo)其稍用力握住數(shù)秒，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)去拿取玩具，傳遞玩具，待患兒對較大玩具拿取熟練時(shí)，通過設(shè)計(jì)撿珠子、彈鋼琴、摁鍵盤、玩橡皮泥等游戲活動(dòng)對其手指分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；上肢訓(xùn)練通過讓患兒傳遞物品，抬手去夠處于稍高處的物品以及將雙手放到胸前等動(dòng)作活動(dòng)來提高上肢的伸展度。③日常生活引導(dǎo)：小組每日集體進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，清晨時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行穿衣、洗臉、刷牙、如廁，為患兒講解和示范正確的方式，糾正其錯(cuò)誤的行為；進(jìn)食時(shí)為患兒選擇淺平、柄長的勺子，鼓勵(lì)其獨(dú)立進(jìn)食，指導(dǎo)患兒維持正確的進(jìn)食姿勢，即頭肩部稍微前傾，脊柱盡量伸直，下頜內(nèi)收貼胸，飯后指導(dǎo)患兒清潔口腔。④智力和語言訓(xùn)練引導(dǎo)：對于年齡較小處于識物階段的患兒，護(hù)理人員通過向患兒展示其喜歡的物品并反復(fù)讀出該種物品的名稱來吸引患兒認(rèn)知和讀出該物品；在語言訓(xùn)練過程中通過設(shè)計(jì)各種游戲活動(dòng)來為患兒提供新事物，開始從簡單的字和物教讀，逐步過渡到詞語、短句和完整的話以及復(fù)雜的東西，每天教給患兒不同的知識；對于年長的患兒，開設(shè)常識課、語文課、數(shù)學(xué)課和藝術(shù)課等，充分?jǐn)U展患兒知識水平，促進(jìn)其智力發(fā)育。智力和語言訓(xùn)練時(shí)間盡量選擇每日上午患兒洗漱完畢吃完早飯后和下午午睡清醒后，每項(xiàng)活動(dòng)以30 min為宜，中途合理安排課間休息。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)運(yùn)動(dòng)功能：粗大運(yùn)動(dòng)功能采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評定量表(GMFM)〔7〕評估，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能量表(FMFM)〔8〕評估。GMFM量表包含88個(gè)條目，F(xiàn)MFM量表包含61個(gè)條目，均采用4級評分(0～3分)；得分越高，提示患兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越好。于入院時(shí)、干預(yù)后2 w和干預(yù)后4 w發(fā)放量表，用統(tǒng)一性語言解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)患兒和家屬真實(shí)填寫作答。(2)日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)對患兒的日常生活活動(dòng)能力(ADL)進(jìn)行評估〔9〕，得分越高，提示患兒日常生活能力越高。于入院時(shí)、干預(yù)后2 w和干預(yù)后4 w對患兒進(jìn)行評估。(3)生活質(zhì)量：采用PedsQL量表體系中的腦癱專用模塊〔10〕對患兒進(jìn)行生活質(zhì)量評估。PedsQL體系由Varni等〔10〕設(shè)計(jì)，腦癱專用模塊包括疼痛與傷害、日?；顒?dòng)、進(jìn)食活動(dòng)、學(xué)?；顒?dòng)、疲勞、移動(dòng)與平衡及言語與交流7個(gè)維度，每個(gè)維度所含條目依次為4、9、5、4、4、5、4，采用5級評分(0～4分)；得分越高，提示患兒生活質(zhì)量越好。于入院時(shí)和干預(yù)后4 w發(fā)放量表，用統(tǒng)一性語言解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)患兒和家屬真實(shí)填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組患兒入院時(shí)粗大及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評分比較均無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后2 w及4 w，實(shí)驗(yàn)組患兒的粗大及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評分均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能比較(分，

2.2 兩組ADL比較

兩組患兒入院時(shí)Barthel指數(shù)評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后2 w及4 w，實(shí)驗(yàn)組患兒的Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒ADL比較(分，

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組患兒入院時(shí)生活質(zhì)量各維度評分比較均無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后4 w，實(shí)驗(yàn)組患兒的生活質(zhì)量各維度評分明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

腦癱是由于母體妊娠期各種異常情況、胎兒出生時(shí)各種不良因素及嬰幼兒時(shí)期嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等因素造成的非進(jìn)行性腦損傷。腦癱患兒通常都會伴有不同程度和不同類型的運(yùn)動(dòng)障礙〔11-12〕，其康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長持久的過程，既需要科學(xué)有效的干預(yù)手段，也需要患兒和家屬的全力配合，以此來最大限度地改善患兒各種功能，提高其生活質(zhì)量。臨床中對于腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練，較多的有物理療法、作業(yè)療法、中醫(yī)輔助治療及輔助矯形器械的使用等，藥物治療主要是控制其伴隨癥狀，隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，針對腦癱患兒的各種康復(fù)訓(xùn)練手段在不斷發(fā)展改進(jìn)。本研究通過對腦癱患兒行下肢姿勢維持輔助器具干預(yù)和引導(dǎo)式教育，取得了較好的效果。

3.1 下肢姿勢維持輔助器具的使用在腦癱患兒康復(fù)中的效果

在對小兒腦癱患者的康復(fù)治療中，在功能鍛煉的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用矯形器械能有效改善其功能障礙。孫二亮等〔13〕研究指出，腦癱患兒穿戴矯正鞋墊進(jìn)行輔助治療，能夠有效改善其平衡功能和粗大運(yùn)動(dòng)功能；葉長青等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，使用踝足矯形器可有效矯正腦癱患兒下肢異常姿勢，增加關(guān)節(jié)伸展角度，改善患兒步態(tài)。本研究顯示，經(jīng)過干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能評分和移動(dòng)與平衡維度評分明顯高于對照組，考慮是下肢姿勢維持輔助器具發(fā)揮了其改善效果。膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)對患兒的運(yùn)動(dòng)和平衡功能有很重要的影響，通過使用輔助器具可有效控制患兒的不隨意和不自主的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，抑制各種導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢異常和不良平衡的原始反射，同時(shí)也可滿足對患兒不斷增長的體重的支撐，提高下肢的穩(wěn)定性，改善運(yùn)動(dòng)功能和平衡性。

3.2 引導(dǎo)式教育對腦癱患兒康復(fù)的影響

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患兒的ADL評分和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。對腦癱患兒進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練的目的是為了刺激其大腦的發(fā)育和肢體功能的改良，但是腦癱本身就為患兒帶來了很大的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其從心理上對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生抗拒態(tài)度，進(jìn)而影響治療效果。但是，引導(dǎo)式教育是一種以引導(dǎo)為主的教育方式，在康復(fù)訓(xùn)練中，指導(dǎo)者通過各種新穎、有趣的方式而發(fā)出指令，再加之循序漸進(jìn)的引導(dǎo)和不斷的鼓勵(lì)，激發(fā)患兒對健康的渴望和需求，進(jìn)而促進(jìn)患兒的配合。孫媛等〔15〕研究顯示，運(yùn)用引導(dǎo)式教育，更有利于改善患兒的功能獨(dú)立性和智力發(fā)育，本研究還對患兒進(jìn)行了情緒引導(dǎo)，讓患兒從心理上接受康復(fù)治療，提高了患兒的治療積極性和治療效果，進(jìn)而促進(jìn)患兒生活能力和生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，下肢姿勢維持輔助器具干預(yù)和引導(dǎo)式教育可有效改善腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量，在患兒的康復(fù)護(hù)理中有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突