內鏡下鈦夾聯合黏膜局部注射腎上腺素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的應用價值

陳錦繡 梁仲惠* 明厚昉 李錦麗 黃艷華 羅戎戎

(1 前海人壽廣西醫院消化內科，廣西南寧市 530000；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第923醫院消化內科，廣西南寧市 530021)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是一種較為嚴重的消化道疾病，其臨床表現為嘔血、黑便和短時間內出血不止，病因較為復雜，發病率和死亡率較高[1]，若不及時、規范地止血治療，短時間內大量出血可造成患者器官功能障礙、周圍循環衰竭等，甚至會對患者的生命造成嚴重威脅[2]。該病的常規治療以黏膜局部注射腎上腺素為主，腎上腺素雖有止血作用，但其在大血管出血時的效果一般，單獨使用很難在短時間內迅速止血，容易延誤治療時機[3]。近年來內鏡下鈦夾正逐漸適用于臨床ANVUGIB的治療，通過鈦夾的夾閉機械力作用，可快速止血，但鈦夾有脫落的風險，導致預后不佳[4]。本研究通過探討內鏡下鈦夾聯合黏膜局部注射腎上腺素在ANVUGIB中的應用價值，旨在為臨床上治療ANVUGIB提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月中國人民解放軍聯勤保障部隊第923醫院收治的ANVUGIB患者80例為研究對象。納入標準：符合ANVUGIB的診斷標準[5]；發病時間≤12 h；認知功能正常；無上消化道惡性腫瘤。排除標準：有內鏡檢查禁忌證；近期曾服用抗凝血藥物；嚴重肝、腎、凝血功能障礙；腎上腺素過敏。本研究已得到醫院醫學倫理委員會審核批準，兩組受試者均簽署知情同意書。將所有受試者按隨機數字表法分成對照組(40例)和觀察組(40例)。對照組男21例，女19例；年齡38～71 (56.13±7.52)歲；病程4～7 (5.34±1.28)h；病因：胃潰瘍出血17例、十二指腸潰瘍出血15例、吻合口潰瘍出血6例和賁門黏膜撕裂出血2例；Forrest分級：Ⅰa級3例、Ⅰb級15例、Ⅱa級9例、Ⅱb級13例。觀察組男23例，女17例；年齡39～71(56.41±7.63)歲；病程4～6 (4.91±1.16)h；病因：胃潰瘍出血16例、十二指腸潰瘍出血14例、吻合口潰瘍出血7例和賁門黏膜撕裂出血3例；Forrest分級：Ⅰa級2例、Ⅰb級14例、Ⅱa級10例、Ⅱb級14例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用黏膜局部注射腎上腺素治療。由胃鏡輔助，將配制比為1 ∶10 000的腎上腺素溶液(華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021685)于出血處多點局部注射，每點每次注射1.5 mL，注射點4～5個不等，注意注射總量不應超過10 mL，注射后黏膜腫脹、發白，且出血點不再出血后，結束操作。

1.2.2 觀察組 采用內鏡下鈦夾聯合黏膜局部注射腎上腺素治療。在胃鏡輔助下找到出血部位，于出血點周圍黏膜局部注射腎上腺素，方法同對照組。通過活檢通道置入鈦夾釋放器，在胃鏡輔助下調整鈦夾的位置，使之與出血血管之間相互垂直，同時務必與出血血管的兩側對準，輕按操作桿，收緊繼而釋放鈦夾，鈦夾即刻將出血血管連帶周圍組織一起箍緊，截斷出血點的血流，可結合患者出血情況，置入1～3枚鈦夾。操作完畢后，使用1 ∶10 000的腎上腺素+0.9%氯化鈉注射液沖洗出血點周圍。鈦夾夾閉血管后，注意觀察2～5 min，確認夾閉牢固，確保不再出血后，結束操作。

1.3 觀察指標 (1)止血情況：即時止血、72 h內再出血、7 d后再出血情況。(2)手術狀況和恢復情況：觀察和記錄患者手術時間、嘔血消失時間、恢復進食時間和住院時間。(3)不良反應：觀察和記錄患者術后感染、穿孔等不良反應的發生情況，計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料用均數±標準差(x±s)進行描述，組間比較行t檢驗；計數資料用例數(n)和百分率(%)進行描述，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 止血情況比較 與對照組比較，觀察組患者的即時止血率顯著較高，72 h內再出血率、7 d后再出血率顯著較低，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 手術狀況和恢復情況比較 與對照組比較，觀察組患者手術時間、嘔血消失時間、恢復進食時間和住院時間均顯著較短，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術狀況和恢復情況比較 (x±s)

2.3 術后不良反應情況比較 與對照組比較，觀察組患者術后不良反應發生率顯著較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發生情況比較 [n(%)]

3 討 論

隨著現代消化內鏡技術水平的不斷提高，近年來內鏡下止血已逐漸成為消化道出血的主要治療手段。內鏡操作簡便快捷，機體損傷小，觀察視野清晰，能夠較迅速找到出血部位和明確出血原因，應用優勢明顯[6-7]。目前常規的內鏡止血方法有金屬鈦夾止血、藥物注射止血和電凝止血等，其中藥物注射止血為當下ANVUGIB治療中應用較為廣泛的止血方法。黏膜局部注射腎上腺素可有效止血，但腎上腺素止血作用不夠持久，且可能導致黏膜組織潰瘍面擴大，未完全愈合的破潰血管容易反復出血，存在穿孔風險，影響預后[8]。而金屬鈦夾止血能夠阻斷血流，活動性出血可迅速得到控制[9]。

研究發現，內鏡下金屬鈦夾聯合腎上腺素注射止血能夠明顯提高消化性潰瘍的止血效果，術后再出血率明顯降低[10]。本研究中，與對照組比較，觀察組患者的手術時間、嘔血消失時間、恢復進食時間、住院時間均明顯較短，即時止血率顯著較高，72 h內再出血率、7 d后再出血率顯著較低，不良反應發生率顯著較低(均P<0.05)，提示內鏡下鈦夾聯合黏膜局部注射腎上腺素止血效果顯著，安全性較高，且對于患者的恢復具有促進作用。由于腎上腺素能夠同時激動α受體和β受體，可促進組織黏膜血管收縮，黏膜組織腫脹，壓迫周圍微小血管，促進血小板凝集，微血栓形成，減緩出血速度。通過黏膜下局部注射腎上腺素，血管充分暴露，醫師可快速找到出血血管，準確釋放鈦夾，加快手術進程，減輕機械損傷，從而降低不良反應發生率。另外，腎上腺素作用時間較短暫，在其藥效完全消失后，病灶由于未完全愈合可能再次斷裂，導致再出血。通過鈦夾推送裝置，經由活檢通道將鈦夾置入出血部位，利用鈦夾夾閉形成的機械力，可固定住血管和周圍組織，能夠使出血血管和周圍黏膜組織達到類似于縫合、結扎的效果，截斷血流循環，提高止血的持續效果，有助于防止術后再出血。正常情況下，鈦夾止血再出血率一般較低，而少數患者術后之所以再出血，可能是由于所夾閉的壞死組織過于脆弱，夾閉不牢固，造成了鈦夾脫落，導致止血部位的再次出血。

綜上所述，內鏡下鈦夾聯合黏膜局部注射腎上腺素應用于ANVUGIB的止血效果好、安全性較高，對患者術后快速恢復有促進作用。