輸尿管軟鏡技術及其治療尿石癥的臨床研究進展

姚碧海 黎承楊

(1 百色市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西百色市 533000；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530021)

【提要】 輸尿管軟鏡用于尿石癥的治療，從問世至今不斷更新發(fā)展，取得了許多新的成果，如電子輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡等，各種輔助器械也層出不窮。其以微創(chuàng)、安全、有效等特點發(fā)揮重要的作用，且手術適應證不斷擴展，應用前景廣闊。但輸尿管軟鏡也仍存在一些不足，需不斷改進和完善。輸尿管軟鏡自身的特點決定了術前需做好相應的特殊準備，術中注意使用輸尿管通道鞘(UAS)、控制腎盂壓力和手術時間。對于術前、術后是否使用輸尿管支架仍需進一步探討。

尿石癥是泌尿外科的常見疾病，在我國的發(fā)病率為1%～5%，南方的發(fā)病率更高，達到5%～10%[1]。隨著腔內治療技術的發(fā)展，尿石癥的治療正向著微創(chuàng)化的方向發(fā)展，輸尿管軟鏡正發(fā)揮著越來越重要的作用，隨著手術適應證的逐步擴展，手術量急劇增加[2]。同時輸尿管軟鏡技術的革新推動了臨床應用，并有了許多新的發(fā)展，如出現(xiàn)了電子輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡[3]、機器人輔助輸尿管軟鏡等，應用前景廣闊[4]。雖然其臨床應用取得了巨大進步，但仍面臨器械易損壞、學習曲線長、術者易疲勞、操作不規(guī)范、使用和維修成本高等問題需要解決；同時，臨床中還存在是否使用輸尿管通道鞘(ureteral access sheath，UAS)、術前和術后是否常規(guī)使用輸尿管支架，以及一次性輸尿管軟鏡能否代替可重復使用的輸尿管軟鏡等諸多問題。現(xiàn)就輸尿管軟鏡及其在尿石癥治療中的應用和發(fā)展作一綜述。

1 輸尿管軟鏡及其輔助器械的發(fā)展

1.1 輸尿管軟鏡的發(fā)展 1964年，Marshall首次報道通過輸尿管軟鏡觀察到了輸尿管結石，但當時未能普及；1971年具備主動彎曲功能的輸尿管軟鏡問世，臨床應用取得了進展，但早期的輸尿管軟鏡無工作通道，視野模糊，易損壞，加上輔助器械的缺乏，其推廣受限。20世紀末至今，輸尿管軟鏡的制造工藝和臨床應用取得了飛速發(fā)展，輸尿管軟鏡不僅有了工作通道，而且鏡體越來越小，圖像越來越清晰，主動彎曲度及工作通道逐步增大，各種輔助器械層出不窮，特別是鈥激光、UAS及電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，更進一步推動了輸尿管軟鏡的應用發(fā)展。傳統(tǒng)纖維軟鏡易損壞，成像不清，分辨率較低，圖像呈網(wǎng)格化(“摩爾效應”)。電子輸尿管軟鏡解決了這些不足，其鏡下圖像在大小、分辨率、色彩保真度等方面有了極大改善，無“摩爾效應”，使用壽命顯著延長，部分電子輸尿管軟鏡還具有窄帶成像技術，該技術的應用提升了上尿路上皮腫瘤的檢出率，可以將尿路上皮腫瘤檢出率提升20%[5]。電子輸尿管軟鏡手柄部還增加了旋轉環(huán)，可以精確調整激光尖端位置，并有助于緩解操作者手腕部疲勞。近年來，還出現(xiàn)了一次性輸尿管軟鏡及機器人輔助輸尿管軟鏡。

1.2 一次性輸尿管軟鏡的研發(fā) 傳統(tǒng)輸尿管軟鏡的采購及維修費用高，維修耗時長，重復使用后鏡頭性能逐漸下降，需要專用消毒設備及人員，且有交叉感染的風險，因此出現(xiàn)了一次性輸尿管軟鏡，這是輸尿管軟鏡的新進展[6]。一次性輸尿管軟鏡的臨床應用及相關研究是近年來的熱點話題。Kam等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，一次性輸尿管軟鏡的性能已接近可重復使用的輸尿管軟鏡，而且其與重復使用的輸尿管軟鏡在光學特性、偏轉和灌流量方面差異無統(tǒng)計學意義。同時，在結石清除率、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面，一次性輸尿管軟鏡與重復使用的輸尿管軟鏡相當，故其可能成為重復使用輸尿管軟鏡的替代品。一次性輸尿管軟鏡隨著生產(chǎn)成本的下降[9]，將逐步成為標準器械。一次性輸尿管軟鏡為患者和醫(yī)生都提供了更多的選擇，與重復使用輸尿管軟鏡相比，具有先天優(yōu)勢，如無使用前消毒和后續(xù)處理、無維修費用、方便隨時使用等，但目前尚缺乏支持其常規(guī)使用的臨床證據(jù)，且可能并不適合所有的醫(yī)療體系和患者，其能否取代傳統(tǒng)輸尿管軟鏡仍有待觀察、研究[10-12]。對于輸尿管軟鏡手術量少的醫(yī)療機構，采用一次性輸尿管軟鏡可能更具有成本效益優(yōu)勢，但手術量大的醫(yī)療機構，采用可重復使用的輸尿管軟鏡反而更有優(yōu)勢，兩者的財務平衡點是年手術量99例，對于手術量較大的醫(yī)療結構，兩者結合使用可能有較大的優(yōu)勢[13-14]。

輸尿管軟鏡術中，術者通常站立手術，單手持鏡，導致術者易疲勞，特別是手腕不適，影響手術安全、操作質量和術者的健康。因此，為了彌補這些不足，目前研發(fā)了機器人輔助輸尿管軟鏡手術系統(tǒng)，其具有顯著的人體工程學優(yōu)勢，并減少了外科醫(yī)師的放射線暴露，臨床應用取得了一定的效果，但仍不成熟，需不斷改進、完善。該手術系統(tǒng)高昂的成本也是不可忽視的因素，最終廣泛應用于臨床尚需時日，且需要更多的研究來證實其作用。

1.3 輸尿管軟鏡輔助器械的發(fā)展 輸尿管軟鏡的臨床應用，離不開各種輔助器械的開發(fā)和使用，主要包括導引導絲、UAS、激光、異物鉗、套石籃、輸尿管支架等，特別是鈥激光、UAS及取石籃對輸尿管軟鏡的應用起到了較大的推動作用。

激光是尿石癥的主要治療手段，目前以鈥激光為主，品牌及光纖種類多種多樣，其中200 μm直徑的鈥激光光纖對軟鏡的彎曲性影響較小，是目前軟鏡手術最合適的選擇[15]；傳統(tǒng)激光光纖的尖端較鋒利，易損傷鏡子，現(xiàn)開發(fā)出了末端放有玻璃球的尖端纖維，以確保光纖安全順利地通過工作通道。各種品牌的鈥激光設備在參數(shù)上有所差異，最新推出的新一代摩西(Moses)鈥激光，采用Moses技術，最大功率達120 W，且在Moses模式下碎石時，結石移動更小，結石消融量顯著增加，提高了碎石效率[16]。目前也有報道應用銩光纖激光治療尿路結石，其具有更細的光纖、更長的脈寬、更高頻率、更低脈沖峰值功率、更均勻的時序脈沖結構，能否替代鈥激光仍有待進一步研究[17]。

UAS的使用降低了腎盂內壓力，方便輸尿管軟鏡反復進出輸尿管，改善水循環(huán)及視野，降低了手術風險，縮短了手術時間。目前的UAS種類較多，規(guī)格各異，根據(jù)通道數(shù)目的不同，UAS分為單腔和雙腔兩種。單腔鞘由外鞘和長錐形內芯構成，雙腔鞘具有兩個通道，主通道可通過軟鏡，輔助通道可通過導絲、套石網(wǎng)籃或用注射器灌注生理鹽水沖出碎石及血塊等[18]。目前還開發(fā)了具有負壓吸引功能的UAS。

2 輸尿管軟鏡手術適應證

輸尿管軟鏡的早期應用范圍較窄，但隨著技術的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，其適應證不斷增多。目前主要適應證有以下幾個方面：(1)上尿路結石的治療，即治療直徑≤2 cm的腎結石，或用于輸尿管上段結石，也可聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石；對于直徑>2 cm的腎結石，輸尿管軟鏡碎石可作為替代方案，但推薦分期手術；輸尿管軟鏡可有效清除大體積腎結石，且不增加術后并發(fā)癥[19]；此外，還可用于體外沖擊波碎石術定位困難或術后殘留的腎結石。(2)血尿的鏡檢與治療，即對于低風險的上尿路上皮癌，可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術。(3)內切開引流治療腎盂旁囊腫。(4)治療輸尿管狹窄，即利用軟鏡置入導絲，或者用鈥激光切開狹窄處，利于行球囊擴張，對狹窄長度≤0.5 cm者療效更好。(5)用于部分特殊病例的治療，包括腎盞憩室結石、馬蹄腎腎結石、異位腎并結石、多囊腎并結石、孤立腎腎結石、尿流改道術后輸尿管結石、經(jīng)皮腎通道建立困難的上尿路結石、小兒上尿路結石、有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥的上尿路結石、體外碎石難以粉碎的堅硬結石、逆行途徑上行困難的輸尿管中下段結石(經(jīng)皮腎通道順行治療)等[20]。

3 術前的特殊準備

3.1 術前控制尿路感染 感染是輸尿管軟鏡術后的常見并發(fā)癥。輸尿管軟鏡術后患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征的發(fā)生率在1.7%～8.1%，嚴重者可進展為尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克，尿源性膿毒血癥的死亡率高達30%～40%[21]。因此，術前控制尿路感染非常重要。尿路結石合并感染者，使用敏感抗生素治療直至尿培養(yǎng)陰性，即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應使用抗生素；如術前有感染發(fā)熱，應于體溫正常2周后再行手術[22]。

3.2 術前停用抗凝和抗血小板藥物 術前常規(guī)停用抗凝藥物，停藥時間因藥而異，充分評估出血和血栓風險，必要時可行替代治療。有研究表明[23]，抗凝藥物并不會增加輸尿管軟鏡術的術中及術后出血風險。

3.3 術前不必常規(guī)放置雙“J”管 對于術前是否常規(guī)放置雙“J”管，目前仍存在爭議。術前不放置雙“J”管，UAS放置失敗率可達9.8%～22.0%；術前放置雙“J”管，能夠明顯減少術中并發(fā)癥，提高置鞘成功率[20]。預置雙“J”管可提高軟鏡碎石術的結石清除率[24]，提高UAS的置入成功率，降低輸尿管球囊擴張器的使用率，降低術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術時間。Yang等[25]認為，術前雙“J”管的置入可以顯著提高輸尿管鏡碎石術的凈石率。劉俊波等[26]研究顯示，與術前未留置輸尿管支架相比，術前常規(guī)留置輸尿管支架雖然不能縮短住院時間及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但可以在一定程度上提高手術成功率和UAS放置成功率，并縮短手術時間。但楊濤等[27]研究認為，行輸尿管軟鏡碎石術的患者術前不必都放置雙“J” 管，術中可以根據(jù)輸尿管硬鏡探查情況再決定一期手術或置管后二期手術，這樣可以避免不必要的擴張。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，術前沒有預置輸尿管支架的患者，使用UAS也是安全的。對于擬行輸尿管軟鏡手術的患者，術前不必常規(guī)放置雙“J”管，術中使用輸尿管硬鏡探查術側輸尿管，根據(jù)輸尿管情況決定手術方案，避免過度的治療和增加患者負擔，但對于缺乏經(jīng)驗的術者及新開展軟鏡手術的科室，術前留置雙“J”管是安全、可行的。

3.4 術前的影像學評估 腎臟集合系統(tǒng)的結構影響輸尿管軟鏡碎石、取石及術后排石，因此術前影像學資料評估是必不可少的。對于軟鏡治療困難的病例，可選擇其他治療方式。腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)對碎石及術后排石的影響最大，當IPA≤30°時，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的清石率為38.5%，較IPA>30°時明顯下降[22]；腎盂腎盞結構畸形、盞頸狹長、IPA過小、結石體積大、重度腎積水、嵌頓性輸尿管結石等都不利于軟鏡碎石術后排石[29]。

4 術中注意事項

4.1 常規(guī)使用UAS 在大多數(shù)情況下，術中使用UAS已是常規(guī)操作，但是否常規(guī)使用UAS仍存在一定的爭議[30]。使用具有親水涂層的UAS提高了輸尿管軟鏡進鏡的成功率，具有縮短手術時間、降低腎盂內壓力、方便軟鏡反復進出輸尿管、改善操作視野等優(yōu)點，降低了手術風險；另外，UAS可保護軟鏡，減少設備損壞，建議軟鏡術中常規(guī)放置UAS。輸尿管直徑較小的患者，如結石較小或僅行軟鏡鏡檢者，也可裸鏡操作，不使用UAS。

4.2 控制術中腎盂壓力 術中腎盂壓力升高可對腎臟造成損害，且壓力越高持續(xù)時間越長，腎臟損害程度就越大。一般認為，當腎盂壓力達30 mmHg時，會引起腎盂靜脈及淋巴反流，在感染或沖洗液溫度較高時，15～18 mmHg的壓力就可引起反流[31]；腎盂壓力升高與術后感染的發(fā)生密切相關。因此，在保持術野清晰的前提下，術中應盡可能降低腎盂內壓，這樣可減少灌注流量、降低灌注壓力和建立有效的出水通道，保持循環(huán)通暢。

4.3 控制手術時間 輸尿管軟鏡術的手術時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率相應增加，因此建議輸尿管軟鏡碎石術的時間控制在90 min內。碎石術的時間延長(>90 min)與結石體積>550 mm3、無術前輸尿管支架、結石CT值≥1 000 HU及術者經(jīng)驗欠缺等有關。有研究發(fā)現(xiàn)[32]，手術時間>60 min是輸尿管軟鏡碎石術后并發(fā)尿源性膿毒癥的獨立危險因素。

5 術后留置輸尿管支架的探討

臨床上在輸尿管軟鏡碎石術后一般常規(guī)留置雙“J”管作內引流，術后4周左右拔除，但目前對于術后是否留置雙“J”管以及留置的時間仍有不同的觀點。留置雙“J”管引流，可以預防輸尿管狹窄，避免因結石殘留、輸尿管黏膜水腫、出血等引起輸尿管梗阻、發(fā)熱和疼痛。Andonian[33]建議輸尿管鏡檢后常規(guī)留置輸尿管支架。但雙“J”管的使用也帶來一些并發(fā)癥，降低了患者的生活質量[34]。Ozyuvali等[35]建議輸尿管軟鏡術后不必常規(guī)留置輸尿管支架，認為這增加了費用、并發(fā)癥和手術時間。平秦榕等[36]進行了無管化研究，發(fā)現(xiàn)在輸尿管軟鏡術后不留置輸尿管支架，并未顯著影響結石清除率，且具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，有較好的可行性和安全性。Segalen等[37]認為對于厘米級結石和術前預置雙“J”管的患者，術后無管化似乎是安全的。張路生等[38]對比研究術后留置雙“J”管1周與留置4周的兩組患者在術后清石率、并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異，發(fā)現(xiàn)留置雙“J”管1周安全有效，在減少并發(fā)癥的同時不影響結石清除率。邱智等[39]對比分析術后留置雙“J”管2周與4周患者的輸尿管支架相關并發(fā)癥及拔管后1個月的排石效果，結果顯示與術后留置4周相比，留置2周是可行的，且可明顯減少帶管期間患者的不適感。延長輸尿管支架的留置時間會增加感染的風險，因此應盡早拔除輸尿管支架[40]。臨床實踐中，應根據(jù)結石負荷量、輸尿管有無損傷、術前結石有無嵌頓、輸尿管有無狹窄或畸形等情況來決定是否留置雙“J”管，留置時間酌情選擇，可延長或適當縮短雙“J”管留置時間，以利于輸尿管狹窄的擴張、黏膜的修復和碎石的排出，減少相關并發(fā)癥。

輸尿管軟鏡以其創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、術后恢復快、可重復手術等優(yōu)點，使眾多的患者受益。但輸尿管軟鏡還存在使用成本高、易損壞、碎石效率低、不能監(jiān)測局部溫度和壓力等不足，需要不斷提升其耐用性、安全性，降低使用成本，改善其工作效率；一次性輸尿管軟鏡能否代替可重復使用的輸尿管軟鏡以及機器人輔助輸尿管軟鏡仍需進一步研究證實。目前已開發(fā)出了可以智能監(jiān)測并控制腎盂內壓的輸尿管軟鏡系統(tǒng)[41]，該技術安全有效；未來同時具備局部溫度和壓力顯示功能的輸尿管軟鏡也有可能出現(xiàn)，使廣大患者受益。