冠狀動脈分叉病變治療策略的研究現(xiàn)狀

申少夢 杜文濤 李選選 閆 偉

(1 河北工程大學臨床醫(yī)學院；2 河北工程大學附屬醫(yī)院心內二科，河北省邯鄲市 056000)

【提要】 冠狀動脈分叉病變(CBL)至今仍是經皮冠脈介入治療(PCI)中難以攻克的重大問題。本文結合分叉病變的解剖和血流動力學特點，分析動脈粥樣硬化形成的原因，進一步探討PCI術中影響分支受累的因素，并對單支架治療中不同分支的處理策略以及藥物涂層球囊(DCB)的即刻和遠期療效及安全性進行分析闡述。

冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesions，CBL)占所有經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)病變的15%～20%[1]。然而，PCI對CBL在技術上具有挑戰(zhàn)性，成功率較低，且近期和遠期不良結果發(fā)生率較高[2]，其困難在于主支支架植入后可能出現(xiàn)斑塊或分叉嵴移位，影響分支血流，同時引起分支血管開口彈性回縮，導致分支閉塞，此時需要補救主要分支[3-4]。盡管大量臨床研究對CBL PCI的即刻和近期療效進行了分析報道，但由于分叉血管病變位置的變異性和對維持分支血管通暢性的要求，目前對CBL的最佳介入策略的選擇仍然有爭論[5]。本文結合分叉病變的特點對其手術方式的研究近況進行綜述。

1 CBL的定義和分型

CBL經典的定義：在近段主支血管、遠段主支血管(主支)和分支血管開口處任意部位，存在≥50%的狹窄病變[6]。目前國內外對分叉病變的分型很多，比較常用的是Medina和Chen’s分型。Medina分型是按照主支近段、主支遠端、分支的順序，每支血管狹窄程度≥50%定義為 1，<50%定義為 0，三支血管的狹窄程度由數(shù)字表示[7]。根據(jù)這種分型方法可進一步將分叉病變分為真性分叉和假性分叉，這對后來的治療和預后提供了一定的指導。而Chen’s分型主要根據(jù)分支開口大小及有無嚴重狹窄病變劃分，分支開口狹窄程度以50%為界，超過為Ⅰ型，未超過為Ⅱ型，其下按照主支病變部位與分支開口的關系分為5個亞型：主支病變跨越分支開口為a，主支病變分別位于分支開口上、下、左、右則依次為b、c、d、e。如果僅分支開口有嚴重狹窄(≥50%)而主支無狹窄病變或僅有輕度病變(<50%)則為Ⅲ型。這種分型的最大優(yōu)點是對分叉病變的介入治療有較清晰的指導作用[8]。

2 CBL中粥樣硬化斑塊的形成機制

由于冠狀動脈分叉部位的解剖學特點，血液流經分叉嵴處往往會由規(guī)則的層流變成渦流或湍流，而血液的這種流動變化會對管壁產生剪切應力、徑向力以及周向力等變化，目前認為壁面剪切應力(wall shear stress，WSS)是發(fā)生動脈粥樣硬化最相關的因素。研究顯示[8-9]，生理性WSS的機械力可被內皮細胞上的感受器轉換為生物化學信號，從而抑制血栓組織因子活性，通過抑制核轉錄因子NF-κB的信號通路激活內皮細胞的抗炎作用，抑制動脈粥樣硬化形成；而低震蕩WSS可通過誘導NF-κB轉錄，抑制內皮的抗凋亡、抗增值和抗氧化功能，抑制循環(huán)單核細胞聚集，因此暴露于高和/或層流WSS區(qū)域的內皮細胞呈現(xiàn)靜止狀態(tài)，而暴露于低和/或湍流WSS的內皮細胞被激活，表現(xiàn)出促炎癥狀態(tài)，進而促進斑塊沉積，不利于血管重塑以及新內膜的增生。生理性斑塊通常在低WSS分布區(qū)域出現(xiàn)，而分叉角度可使血液流變學發(fā)生變化進而影響斑塊形成[10]。較大的分叉嵴會降低剪切應力，可能會更容易出現(xiàn)斑塊的沉積[11]。

3 CBL中分支受累的影響因素

目前已證實諸多因素可影響CBL的分支受累，如斑塊的大小、形狀、位置、穩(wěn)定性，以及分支開口直徑、分叉遠角、分叉所在血管部位等[12]。CBL的PCI術難度較大的原因在于每一個分叉都有其不同的特點，斑塊位置及斑塊大小不可能完全一致，且影響因素繁雜，不同的病變需要不同的處理策略，難以統(tǒng)一。PCI術中的操作可引起分支受累，其機制可能是主支支架植入后造成分叉嵴和斑塊的移位[13]。手術中發(fā)現(xiàn)分叉遠角越小，植入主支支架后分支血管閉塞的風險越高，分支開口有嚴重病變的情況更甚。雖然較大的分支遠角術中發(fā)生閉塞的風險較小，但補救時后續(xù)器械通過的難度加大；也就是說，接近垂直的分支血管一旦閉塞，拯救較難[6]。竇克非教授通過臨床研究創(chuàng)建了用于評估CBL PCI術中分支閉塞風險的工具，即RESOLVE評分系統(tǒng)[14]，該評分系統(tǒng)包括支架前主支血流、分叉核狹窄程度、斑塊位置、主支/分支直徑比、分叉角度、支架前分支狹窄程度6個危險因素，并根據(jù)最終評分分為高危組和非高危組。該研究發(fā)現(xiàn)了主支/分支直徑比的重要作用，認為主支/分支直徑比率越大，分支閉塞風險越高。RESOLVE評分可以準確有效地評估分叉病變介入治療中分支血管的閉塞風險，其有效性已經在阜外醫(yī)院的患者群中得以證實[15]。因此分叉病變PCI術前應充分評估上述影響因素，確保主支通暢固然重要，但是不可忽略分支，在盡可能保護每一支血管的同時也要注意不可過度醫(yī)療，以免增加患者的負擔。

4 單支架治療中對分支病變的不同處理

國際上目前公認的分叉病變的理想處理原則是：至少保證主支開放和血運，分支血管的殘余狹窄<50%，心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級3級，即盡可能僅在主支植入支架，除非當分支的解剖更重要，分支供血范圍更大時，可在分支植入支架，故單支架技術被看作當今的主流[16]。雖然有大量的隨機臨床試驗表明在所有患者中不能提倡單一的PCI技術，但是在大多數(shù)CBL中，采用主支支架植入被認為是首選的策略[17]。在單支架治療中，分支閉塞是主要并發(fā)癥之一，因此，我們主要探討目前單支架治療中對分支的不同保護策略的可行性和優(yōu)劣性。目前對于分支的保護已有多種術式，如拘禁導絲技術(jailed wire technique，JWT)、拘禁球囊技術(jailed balloon technique，JBT)，每種術式都有各自的優(yōu)劣性，目前提出的改良拘禁球囊技術(modified-jailed balloon technique，M-JBT)以及拘禁Corsair 微導管技術(jailed Corsair technique，JCT)比傳統(tǒng)術式可能更有優(yōu)勢。

4.1 JWT JWT是指在分支血管放入一根導絲以保持其血管通暢，主支植入支架后，如分支無閉塞且TIMI血流3級，則可撤出分支導絲，如分支TIMI血流<3級或分支閉塞，則可能需要球囊甚至支架開放分支。JWT作為一項傳統(tǒng)的技術，當分支閉塞時可起到指引導絲的作用。但JWT并不總是能成功地防止分支閉塞，因為導絲保護的空間很小，補救導絲難以通過是主要的問題[5]。在主支和分支存在嚴重狹窄的病例中，大約有三分之一的病例分支難以獲得成功的挽救，甚至可能出現(xiàn)導絲斷裂，JWT并不是一種完全安全的技術[18]。研究發(fā)現(xiàn)，單導絲保護技術并不總是成功，可能出現(xiàn)冠狀動脈介入相關性心肌梗死，這不但增加了手術風險，而且影響患者的遠期預后[19]。

4.2 JBT 由于JWT成功率不高，為了更好地保護分支，有專家提出了JBT，以降低分支閉塞發(fā)生率[20]。JBT是指主支球囊預擴張，并送入支架，分支內送入保護球囊，保持其近端需超過主支支架近端2 mm，預先不擴張；釋放主支支架。若此時分支TIMI血流3級，可低壓力擴張保護球囊；若TIMI 血流1～2級，采用充分的壓力擴張保護球囊以恢復分支血流，分支血流恢復后撤出分支球囊，主支支架球囊再次充盈，確保支架與血管壁貼壁充分。當JBT用于嚴重分叉病變時，可以為分支預留更多空間，并防止主支支架凸出到分支，因此分支閉塞的發(fā)生率較低[18]。雖然JBT被臨床廣泛用于處理CBL，但其在操作過程中存在球囊滯留，JBT也不能完全預防分支的血流受限或閉塞，且甚至可能出現(xiàn)球囊嵌頓，嚴重的可造成分支夾層[21]，一旦出現(xiàn)夾層，則難以補救。

4.3 M-JBT M-JBT是在JBT基礎上進行了一些變動，選取球囊為小于分支開口直徑的半順應球囊，其近端不超過主支支架近端，遠端覆蓋分支開口處病變，主支支架球囊和分支球囊同時擴張，分支球囊達到正常壓力后同時抽氣，主支支架采用近端優(yōu)化技術。M-JBT技術通過預留空間來保護分支血管，進而保證分支血運，同時減少主支支架對分叉嵴的擠壓和隆突移位，改善分支受累程度，減少急性閉塞的發(fā)生，在主支和分支之間形成有效通道，方便完成各種補救性操作，降低圍術期心肌梗死發(fā)生的概率；如果補救性主分支球囊對吻，分支開口處優(yōu)化成型形成新的分叉嵴，則可避免分支支架置入[22]。M-JBT通過防止分叉嵴移位為分支開口爭取了更多的空間，從而減輕主支支架釋放后分支開口狹窄的加重，降低分支閉塞概率[18]。M-JBT的優(yōu)點在于在對吻之前阻止分叉嵴移位，避免“鏟雪”效應，并對分叉嵴進行重新塑形，降低了分支閉塞的風險。研究表明，與JBT相比，M-JBT在分支閉塞、分支夾層和術后不良心血管事件上的發(fā)生率較低[13]。雖然只是小樣本研究，但也有一定的臨床意義。

4.4 JCT JCT是一種新的技術，以預防PCI術中分支閉塞。當支架植入時，Corsair微導管埋于分支，保留足夠的空間，確保分支通暢。與JBT相比，JCT造成分支夾層的風險更小，因為Corsair表面的親水涂層具有良好的潤滑作用，更容易旋轉和移動[5]。Numasawa等[23]的研究也證明了這一觀點。Yoshida等[24]研究發(fā)現(xiàn)，支架內嚴重再狹窄的病例中，即使最小的球囊難以通過，使用Corsair微導管技術也能使血管開放。目前研究顯示JCT在保護分支血管上有突出的優(yōu)點，但是可能還需要大樣本臨床研究進一步證明。

5 藥物涂層球囊的應用

由于裸金屬支架可促進血管新內膜生長而導致更高的再狹窄率，而藥物洗脫支架(drug eluting stents, DES)不能解決分支的問題，這推動了藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)的發(fā)展。 DCB技術的基本原理是球囊和藥物聯(lián)合治療冠狀動脈病變，消除支架血栓形成，并通過不留下金屬來降低再狹窄率，歐洲心臟病學會指南提出DCB是治療支架內再狹窄的Ⅰ類適應證[25]。DCB是指球囊表面有紫杉醇涂層，其機制主要是通過球囊承載抗細胞增殖藥物，在其擴張過程中使藥物被血管內膜吸收，進而抑制血管再狹窄的過程[26]。有研究通過DES與DCB的比較[27]，發(fā)現(xiàn)DCB具有許多優(yōu)點，因為DCB沒有留下金屬網(wǎng)，并確保藥物的均勻分布，可能縮短雙重抗血小板治療的過程，所以提出將DCB與DES聯(lián)合應用于彌漫性病變中，可減少支架整體的長度，這也有利于降低再狹窄率。

目前CBL的PCI仍是介入治療中的難點，其主要原因在于諸多因素可影響分支受累的情況，目前創(chuàng)建的RESOLVE評分系統(tǒng)可以術前評估分支狹窄加重或閉塞的風險，值得普及應用。雖然已經有了大量針對分叉病變不同策略的臨床研究和結果，但仍沒有統(tǒng)一的指南對手術方式指導實踐。一般認為，在大多數(shù)分叉病變中，單支架策略可做首選，或者說補救性的分支支架植入與雙支架相比無明顯缺點，而雙支架可能存在更多的遠期并發(fā)癥。因此，單支架治療中對于分支的不同處理也成為探討的焦點，尤其是避免分支閉塞和夾層成為重中之重。傳統(tǒng)的JWT、JBT已應用于臨床多年，但并不能完全有效地保護分支，且有分支夾層的風險；在此基礎上研究的M-JBT和JCT均在分支保護上有更明顯的優(yōu)勢，它們可以有效地避免球囊嵌頓造成的分支夾層，但二者優(yōu)劣性有待比較，且遠期預后效果仍需進一步的臨床研究來證實。研究顯示DCB可防止血管再狹窄的發(fā)生，或許可作為未來預防分支病變以及支架內再狹窄的有力手段，但需要對照試驗以及對遠期效果的評估來進一步證實。