腹腔鏡微波消融術聯(lián)合肝動脈化療栓塞術治療原發(fā)性肝癌的近遠期效果觀察

廖永鋒 韋 平 覃福智

(融水縣人民醫(yī)院普外科，廣西融水縣 545300)

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)是一種常見的惡性腫瘤，手術是有效的治療方法。但PHC起病隱匿，早期癥狀不典型，多與其他消化系統(tǒng)疾病癥狀相同，導致多數(shù)患者在中晚期才確診，能獲得手術切除機會的患者僅為20%～30%[1]。肝動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization，TACE)是治療不能手術切除的PHC的常用方法，其通過導管將化療藥物注入肝動脈，作用于腫瘤細胞，抑制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。但僅行TACE治療的復發(fā)率較高[2]，主要是由于TACE存在栓塞劑填充不完全而導致腫瘤細胞壞死不徹底。TACE配合腹腔鏡微波消融術(laparoscopic microwave ablation，LMWA)可提高近期療效[3]。但目前關于LMWA聯(lián)合TACE治療PHC近遠期效果的相關報道仍較少。本研究通過分析LMWA聯(lián)合TACE治療PHC的近遠期效果，為PHC的治療提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年6月至2018年12月我院收治的90例PHC患者作為研究對象。納入標準：(1)符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[4]，并經(jīng)穿刺活檢確診為肝癌；(2)無LMWA、TACE及麻醉禁忌證；(3)生存期預計>1年；(4)患者對研究內(nèi)容知情，且簽署同意書。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)肝外腫瘤廣泛轉移；(3)肝功能Child-Pugh分級為C級；(4)伴有心、腦、肺、腎等臟器病變；(5)近1個月接受過重大手術；(6)孕婦或哺乳期婦女。通過隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男31例，女14例；年齡38～78(56.32±11.45)歲；腫瘤數(shù)目1～5(3.78±0.68)個；肝功能Child-Pugh分級： A級22例、B級23例；臨床分期：Ⅲ期29例、Ⅳ期16例。對照組男33例，女12例；年齡37～76(55.62±11.72)歲；腫瘤數(shù)量1～5(3.69±0.64)個；肝功能Child-Pugh分級： A級24例、B級21例；臨床分期：Ⅲ期28例、Ⅳ期17例。兩組性別、年齡、腫瘤數(shù)量、肝功能Child-Pugh分級及臨床分期的均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 實施TACE治療。術前2 h常規(guī)禁飲禁食，術前0.5 h肌注地西泮(山西昂生藥業(yè)有限公司，國藥準字H14021559)。常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術行股動脈穿刺，透視下插管至腹主動脈、肝固有動脈并造影，確定治療方案。超選腫瘤供血靶動脈并插管，注入奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064297)100～200 mg、吡柔比星(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20045983)30 mg灌注化療；并注入吡柔比星30 mg與碘油(恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20163348)和明膠海綿混合劑(南京金陵制藥廠，國藥準字H32024096)進行栓塞。患者入院后實施3次TACE治療，每次間隔4周。

1.2.2 觀察組 實施LMWA聯(lián)合TACE治療。予患者取仰臥位，全身麻醉后在臍上緣穿刺，建立氣腹，在左右肋緣下、劍突下分別做切口置入1個12 mm trocar和2個5 mm trocar，用超聲刀或電鉤剝離粘連在肝臟表面的網(wǎng)膜，暴露肝臟。根據(jù)腹腔鏡觀察結果決定治療方案，若腫瘤貼近膽囊或已侵犯膽囊，則先行膽囊切除。在超聲引導下，采用微波消融針經(jīng)皮直接穿入腫瘤中心，調(diào)節(jié)功率為70 W，進行6～10 min治療。然后退出微波針并進行針道消融，再次行超聲掃查肝臟，觀察術區(qū)有無出血、膽漏等情況，必要時放置引流管。TACE方法與對照組相同。兩組術后24 h保持臥床休息狀態(tài)，常規(guī)予以保肝、保腎等治療，監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能等。

1.3 觀察指標 (1)安全性：根據(jù)WHO抗癌治療過程中的急性和亞急性臨床表現(xiàn)進行判定[5]。(2)近期療效：參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]療效標準劃分為4個等級，即完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病惡化，總緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)遠期療效：對所有患者進行門診或電話隨訪，隨訪至2020年8月，記錄所有患者的生存時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不良反應情況比較 兩組治療過程中主要不良反應、次要不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 近期療效比較 觀察組近期療效總緩解率為73.33%，高于對照組的53.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較 [n(%)]

2.3 遠期療效比較 隨訪截至2020 年8月，隨訪率100%，隨訪時間14～37個月，中位隨訪時間為22.85個月。觀察組死亡29例，存活16例；對照組死亡38例，存活7例。觀察組遠期生存率為35.56%，高于對照組的15.56%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.731，P=0.030)。

3 討 論

肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生癌性病變。我國是全球肝癌發(fā)病率最高的國家，肝癌病例數(shù)約占全世界的50%[7]。大部分PHC患者由于臨床分期較晚、身體不耐受等原因，錯失手術切除機會。針對此類患者，TACE是一種較為理想的治療方法，其以碘油栓塞腫瘤的供血血管，通過截斷腫瘤供血，減緩血液流動性，促使腫瘤細胞因缺血缺氧而壞死。另外再經(jīng)肝動脈注入化療藥物，血流緩慢，也使化療藥物在腫瘤細胞中的停留時間延長，作用時間延長。化療藥物通過首過效應，作用于腫瘤細胞，能減少全身用藥劑量，使其在發(fā)揮殺滅腫瘤細胞作用時的惡心嘔吐、發(fā)熱、骨髓抑制等副作用風險降低。但這一過程可能出現(xiàn)栓塞不完全、栓塞血管再通等情況[8]，從而導致腫瘤細胞缺血壞死的比例下降，尤其是在病灶組織與正常組織的交界處。而殘留癌細胞會增加復發(fā)風險，影響患者遠期療效。

隨著消融器械及技術的日益更新，消融在治療惡性腫瘤中有逐步取代手術的趨勢。而微波消融是目前臨床上最常用的熱消融方法，主要是因為微波消融的消融效率高，熱沉效應比射頻消融術少[9]。在腹腔鏡下實施微波消融，可充分避免經(jīng)皮肝穿刺過程中熱效應損傷腹壁以及腫瘤經(jīng)過腹壁針道發(fā)生轉移，同時還可增強患者機體免疫力[10]。本研究對PHC患者實施LMWA聯(lián)合TACE治療，結果發(fā)現(xiàn)患者近期療效總緩解率、遠期生存率均高于單一TACE治療患者(均P<0.05)，且在治療過程中的主要不良反應(肝出血、胸腔積液)及次要不良反應(惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹)也未見增加(均P>0.05)。提示LMWA聯(lián)合TACE治療PHC的近遠期效果較好，且安全可靠。分析其原因：在腹腔鏡下插入肝臟腫瘤組織內(nèi)的聚能針頭釋放的微波，能產(chǎn)生較高的聚焦熱量。而腫瘤組織對聚焦熱量較敏感，且因為肝組織血管豐富，含水量高，當肝組織內(nèi)的極性分子、離子在高速旋轉時會相互碰撞，使局部微病灶溫度快速上升[11]。當微波消融針置入病灶組織，其溫度達到60～100 ℃時，腫瘤組織中的蛋白質即可凝固，腫瘤細胞變性、壞死，而壞死的腫瘤細胞會沉積于血管內(nèi)，導致血管栓塞，進而抑制腫瘤細胞經(jīng)血管播散。另外LMWA也屬微創(chuàng)技術，引起機體的應激反應較輕，術后恢復快，且腹腔鏡定位更準確，能較好地觀察到腫瘤位置和數(shù)目，從而更精準和更安全地對腫瘤細胞進行滅活。

綜上所述，LMWA聯(lián)合TACE治療PHC的近期緩解率和遠期生存率高，且不良反應未見增加，是一種安全、可靠、有效的治療方法。