全腔鏡治療男性乳房發育癥16例報告▲

黃傳薔 陳龐洲 嚴國標 劉長春 姚成才

(佛山市南海區人民醫院乳腺外科，廣東省佛山市 510515)

男性乳房發育癥(Gynecomastia，GYN)是男性最常見的乳腺疾病，常表現為一側或兩側的乳暈下方包塊，可同時伴有壓痛，尤其乳房外觀呈女性型乳房的患者常常會感到自卑，承受了巨大的精神及社會壓力[1]。對于原發性男性乳房發育，手術是最有效的治療手段[2-3]。傳統的手術方法包括環乳暈切口的皮下腺體切除手術、聯合吸脂的皮下腺體切除術，以及后續逐漸出現的各種隱蔽切口入路的皮下腺體切除手術等[4]。此外利用微創旋切手術切除發育腺體也是一種可行的方案[5]。而近年來利用腔鏡治療男性乳房發育癥也被證實其可行性和安全性[6-8]。全腔鏡手術治療男性乳房發育癥已經在許多醫院中開展，但目前在基層醫院開展的不多。我院對男性乳房發育癥患者進行全腔鏡皮下腺體切除術，取得了理想的療效?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 觀察對象為2016年4月至2019年3月在我院確診為男性乳房發育癥的16 例患者，年齡14～64 歲，中位年齡33歲；病程為2～15年；單側乳房發育9例，雙側乳房發育7例；SIMON程度分級[9]：Ⅰ級 2側，Ⅱ級17側，Ⅲ級4側；經彩超測量發育腺體的直徑為3.5～17.0 cm，平均8.72 cm；腺體厚度為0.6～4.0 cm，平均1.43 cm。所有患者經彩超及鉬靶檢查確診為真性男性乳房發育癥，并且排除了藥物性、腫瘤性及原發疾病等引起的繼發性乳房發育。患者均經過至少12個月的觀察期或經藥物治療療效不佳，均簽署手術同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設備 STORZ/TC200EN腔鏡系統，GEN11超聲刀智能能量系統(ETHLCON)，康基電凝鉤(型號：101.017C)及高頻電刀等。

1.2.2 術前準備 術前患者于站立位時在體表標記出腺體范圍，并于腋中線上分別標記3個trocar入口的位置。見圖1。

圖1 術前體表標記手術范圍及trocar入口

1.2.3 手術經過 氣管插管麻醉成功后，予患者取仰臥位，患側肩關節外展，肘關節屈曲90°并固定于頭架之上。提前配置溶脂液(生理鹽水500 mL+蒸餾水500 mL+利多卡因40 mL+5%碳酸氫鈉30 mL+腎上腺素1 mL)。利用50 mL注射器于腺體周圍1～2 cm范圍多點注射溶脂液，分別在皮下脂肪層及乳房后間隙層均勻注射，根據每側腺體的不同發育程度注射溶脂液約500～750 mL，注射溶脂液時如有需要可在超聲引導下精確操作以避免注射入胸大肌及血管內。等待15～20 min后，在術前標記的trocar入口處做約1 cm切口，插入帶側孔的負壓吸引頭(負壓為60 kPa)，反復抽吸脂肪及液體，操作時注意避免將側孔直接接觸皮膚或肌肉，避免影響皮膚血供或引起肌間血管的破裂出血。利用負壓吸引頭在皮下或乳房后間隙處檢驗吸脂效果，如無明顯的成塊脂肪堆積感則可開始建立腔隙。在術前標記好的位置置入1個10 mm trocar及2個5 mm trocar并固定于皮膚上。 30°腔鏡放入10 mm trocar，另外2個5 mm trocar孔用作操作孔。注入CO2建立腔隙，將氣壓維持在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。利用電凝鉤切斷皮膚與腺體之間的Cooper韌帶和纖維條索，切至乳頭乳暈下方時可改用超聲刀，注意保留3～5 mm厚度的乳房后方組織，避免術后形成“火山口型”畸形。然后從腺體外周開始切開筋膜，并逐漸游離乳房后間隙筋膜，可用“毛巾卷”法逐漸游離直至腺體完全離斷，在游離胸骨旁及腋窩處位置時用超聲刀凝閉較粗大的血管。將腺體經10 mm的trocar孔中拖出并剪成條狀后逐條取出。腔鏡下用生理鹽水反復沖洗創腔，將殘余脂肪顆粒沖出，在腔鏡下仔細觀察，并徹底止血，最后腔隙內留置負壓引流管1～2條。見圖2、圖3。切除標本均送病理檢查。

圖2 術中腔鏡位置

圖3 腔鏡下分離皮下Cooper韌帶

1.3 術后護理 患者術后佩戴胸帶，在乳頭乳暈區域開窗，避免壓迫乳頭乳暈而影響血供，同時方便觀察血運情況。每日觀察患者引流情況，引流持續約20 mL/d可拔除引流管。

1.4 術后隨訪及美容評價標準 結合駱成玉[10]所描述的男性乳房發育癥乳腔鏡手術的5 S目標： (1)乳腺組織盡可能全部去除(sweep)；(2)隱蔽的切口瘢痕(scar)；(3)兩側對稱(symmetry)；(4)正常男性胸廓形態(shape)；(5)術后皮膚外觀平整(smoothing)。隨訪檢查患者乳暈下有無結節感及有無復發等，并且根據乳房兩側是否對稱、胸廓外形是否自然、乳頭乳暈形態及瘢痕愈合情況評價美容效果。

2 結 果

16例(23 側)患者均順利完成手術，無一例中轉開放手術。手術時間為60～210 min，平均手術時間(126.09±37.62)min；術中出血量為10～50 mL，平均出血量(16.09±9.17)mL；手術中脂肪抽吸量平均約160 mL；術后放置引流管引流時間為3～8 d，平均4.83 d拔管出院。16例患者中術后2例早期出現部分乳頭乳暈表皮缺血，后期經換藥處理后逐漸好轉；有3例患者術后換藥發現術區皮膚毛囊炎，經抗感染治療后治愈；有5例患者拔管后出現皮下積液，后期經穿刺抽液及加壓包扎后治愈；在早期開展腔鏡手術的3例患者術后曾出現明顯的皮下氣腫，1～2 d后自行吸收消失。1例患者曾訴術后乳頭感覺麻木，在術后3個月隨訪時訴乳頭感覺基本恢復。無一例患者出現皮瓣及乳頭乳暈壞死，所有患者術后雙側胸廓對稱，瘢痕隱蔽，美容效果良好，均對術后外觀滿意。隨訪16～49個月，平均隨訪時間30.6個月，均未見復發，隨訪時見胸廓外觀對稱，乳頭下方無結節感，美容效果良好。見圖4。

術前外觀 術后1年

3 討 論

男性乳房發育癥是男性乳腺疾病中最常見的病癥，目前認為其發病機制主要為雌/雄激素比例失調，或腺體表達激素受體異常[11]。目前最有效的治療手段為手術切除。傳統的開放手術一般為下皺襞或環乳暈切口入路進行皮下腺體切除，針對SIMON Ⅲ級的患者還可同時切除多余的皮膚，行類似于女性巨乳癥的帶蒂縮乳成形術[12]。根據發育腺體和脂肪的不同比例還可設計聯合脂肪抽吸術的開放手術。但是，這些手術都存在前胸壁明顯瘢痕的缺點，并且會對患者乳頭乳暈的血供產生破壞，從而引起乳頭乳暈缺血、壞死，甚至乳頭脫落缺失等嚴重并發癥，給患者的身心造成進一步的創傷。隨著微創化、美觀化理念的逐步發展，越來越多的新術式應用于男性乳房發育癥的治療中。隨著腔鏡技術在乳腺疾病中的應用，臨床實踐證實全腔鏡治療男性乳房發育癥安全可行，并且美容效果好，但術者需要一定的學習曲線[6-8]。2019年發布的《乳腔鏡男子乳腺發育微創手術專家共識及操作指南》[13]，進一步規范了腔鏡治療男性乳房發育的適應證、操作流程及并發癥的處理。指南建議全腔鏡治療男性乳房發育的適應證為：(1)SIMON Ⅱb 級及以上；(2)持續24個月不消退；(3)有癥狀；(4)有惡變危險；(5)影響身心健康；(6)強烈要求手術。

腔鏡手術具有微創、美觀等諸多優勢，但是也存在一定的技術難度、設備要求等，需要操作者具備良好的腔鏡基礎，并且有一定的學習曲線才能熟練掌握此項技術，否則可能存在耗時長、難止血、腺體移除困難、術后并發癥多等問題，并且增加麻醉及手術風險。乳腺是一個非天然腔隙器官，因此腔鏡操作中“建腔”是首要的步驟。目前常見的建腔方法包括“牽拉法”及“充氣法”，二者均可達到目的。因牽拉法涉及特定的器械設備如長柄懸吊式拉鉤等，我院目前使用的方法為充氣法。充分溶脂是保障腔隙建立的前提，我院早期使用的溶脂液為生理鹽水、蒸餾水、利多卡因及腎上腺素的混合液，有報道在傳統溶脂液中加入碳酸氫鈉可減少溶脂的時間，從而減少手術時長[14]。我科在早期的數例手術過程中曾因溶脂不充分而導致CO2充氣效果不佳，無法獲得良好的視野，因此延長了手術時間，同時增加了手術的難度；在后期總結經驗后我們在溶脂液中加入碳酸氫鈉，并且溶脂時間至少15～20 min以后再吸脂，可達到更好的效果。

腔鏡下切除皮下腺體的重點在于乳頭乳暈區的處理，乳頭后方腺體厚度應為3～5 mm，如殘留腺體過厚則術后可觸及明顯結節感，而過薄則可能出現乳頭乳暈缺血壞死、術后“杯托”畸形等并發癥。本研究中2例患者出現術后乳頭乳暈缺血，考慮與手術操作破壞血供及術后護理加壓包扎過緊有關，后續經過換藥后好轉，并未出現乳頭壞死脫落等嚴重并發癥。后期經過改良后注意了乳頭乳暈區使用超聲刀操作，保障一定的腺體厚度及術后包扎時乳頭乳暈區“開窗”等問題后，患者均未出現乳頭乳暈缺血壞死等并發癥。此外，還應注意腺體邊緣的處理，在吸脂以及切除腺體過程中，應有意識地從乳暈向四周逐漸增厚，形成連貫的外形輪廓，否則可能會出現腺體邊緣明顯的階梯感，這在肥胖的患者中更為明顯。

我科早期開展的手術中曾有3例患者出現皮下氣腫，術后延伸至頸面部，有明顯的“握雪感”，但不影響患者呼吸，1～2 d后可自行吸收，這與早期充氣壓力過高有關，后期控制充氣壓力在8 mmHg后無類似情況發生；曾有5例患者術后皮下積液，考慮可能與創面滲液、腫脹液殘留、術后術野積氣、術后加壓不牢固、引流不徹底等多方面因素有關，應在手術結束前徹底吸凈腔隙氣液體，并且術后盡可能持續負壓吸引以保障有效的引流。我科有3例患者術后手術側胸壁出現皮膚毛囊炎，這在既往的研究中未見相關報道，結合具體情況考慮是由手術操作中損傷皮膚毛囊，以及術后胸帶束縛摩擦刺激毛囊等多方面原因引起，經全身及局部的抗感染治療后，皮膚丘疹及小膿點逐漸消退好轉治愈。其余患者術后無明顯并發癥發生，術后外觀美容效果良好，患者對手術治療效果較為滿意。

綜上所述，全腔鏡治療男性乳房發育癥具有療效佳、微創、瘢痕隱蔽、術后外觀良好、并發癥少等諸多優點，是替代傳統手術的一種良好的術式。其操作較傳統開放手術難，但經過學習曲線后可在基層醫院開展。