經(jīng)尿道激光剜除術(shù)與電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的效果比較

郭樹剛 曾 偉

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院信陽醫(yī)療區(qū)泌尿外科，河南省信陽市 464000)

膀胱癌是常見的惡性腫瘤之一，而70%的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1]，臨床常采用手術(shù)方式治療[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是傳統(tǒng)的NMIBC手術(shù)方案，雖然可去除腫瘤組織、阻止病情惡化，但易引起閉孔反射、大量出血、腫瘤組織清除不徹底等問題，預(yù)后情況較差[3-4]。經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)(en-bloc transurethral resection，EBTUR)是在TURBT基礎(chǔ)上改進(jìn)的新型NMIBC切除方法，用激光光纖代替電切，不僅可以有效避免閉孔反射，還能有效止血，其應(yīng)用效果優(yōu)于TURBT[5-7]。本研究對比分析TURBT和EBTUR治療NMIBC患者的術(shù)中相關(guān)參數(shù)以及術(shù)后恢復(fù)情況，為NMIBC的臨床診治提供參考。結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月在本院接受治療的NMIBC患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=36)和對照組(n=34)。觀察組男21例，女15例；年齡30～80(56.00±6.85)歲；病程0.5～7.2(4.00±1.50)年；腫瘤數(shù)目1～3(1.50±0.41)顆；腫瘤直徑10～20(15.00±2.58)mm；病理分期：非浸潤性乳頭狀癌(Ta期)21例，腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織(T1期)4例，原位癌(Tis期)11例；腫瘤分級：G1級9例， G2 級12例，G3級15例；腫瘤位置：三角區(qū)20例，側(cè)壁16例。對照組男20例，女14例；年齡30～75(57.50±6.42)歲；病程1.0～7.0(3.90±1.61)年；腫瘤數(shù)目1～3(1.40±0.49)顆；腫瘤直徑9～21(14.90±2.60)mm；病理分期：Ta期20例，T1期3例，Tis期11例；腫瘤分級：G1級9例， G2級11例，G3級14例；腫瘤位置：三角區(qū)19例，側(cè)壁15例。兩組患者的性別、年齡、病程及腫瘤數(shù)目、直徑、分期、分級、位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為NMIBC；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)患者為首次進(jìn)行NMIBC切除治療；(4)患者及其家屬自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或伴有重要臟器功能障礙者；(2)非原發(fā)性NMIBC，或合并有其他惡性腫瘤者；(3)患者意識不清，無法進(jìn)行溝通；(4)已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行EBTUR治療。術(shù)前對患者行常規(guī)檢查，并行影像學(xué)檢查確定腫瘤情況，制訂合適的手術(shù)方案。予患者全身麻醉、取膀胱截石位，消毒、鋪巾，經(jīng)尿道將激光操作鏡置入膀胱內(nèi)，觀察內(nèi)部情況，確定腫瘤位置、大小、形態(tài)等。置入激光光纖，設(shè)置功率為60～80 W，在操作鏡的指示下沿腫瘤基底緣汽化以標(biāo)記腫瘤范圍，對于較小的腫瘤直接汽化蒂部，而較大的腫瘤需先汽化其表面，再將瘤蒂汽化，操作中可邊切割、邊將切除的組織剝離。若術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，則對準(zhǔn)出血點用激光止血，確定腫瘤組織清除干凈且無出血點后清洗膀胱，必要時可進(jìn)行基底組織活檢以確認(rèn)是否有腫瘤組織殘存。術(shù)后行吡柔比星灌注治療，并采取常規(guī)止血、鎮(zhèn)痛、抗炎措施。

1.3.2 對照組 行TURBT治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、體位均同觀察組，將電切鏡經(jīng)尿道置入患者膀胱內(nèi)，再次確認(rèn)腫瘤位置、大小、數(shù)量、形態(tài)等，在腫瘤周圍1～2 cm的組織行電切標(biāo)記，將腫瘤連同基底一起切除，并去除肌層。對于有蒂小腫瘤需去除蒂部、基層以及周圍1 cm范圍的正常黏膜；直徑較大的有蒂腫瘤先切除部分腫瘤，暴露蒂部后再去除蒂部。術(shù)后處理同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)參數(shù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中膀胱穿孔情況。(2)記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括尿管留置時間、血尿持續(xù)時間、住院時間以及術(shù)后低鈉血癥情況。(3)對所有患者進(jìn)行1年的跟蹤隨訪，記錄NMIBC復(fù)發(fā)情況。(4)采用自制滿意度調(diào)查表對兩組患者進(jìn)行手術(shù)滿意度調(diào)查，主要分為非常滿意、較為滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+較為滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組術(shù)中膀胱穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者的尿管留置時間、血尿持續(xù)時間、住院時間均短于對照組(均P<0.05)；觀察組術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率為2.78%，低于對照組的20.59%(P<0.05)；觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2.78%，低于對照組的23.53%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況比較

2.3 滿意度比較 觀察組滿意度為80.56%，高于對照組的58.82%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，主要分為NMIBC和肌層浸潤性膀胱癌，前者約占膀胱癌的2/3。NMIBC可分為Ta期、T1期、Tis期，其中Ta期最為常見，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[8]。在臨床中，膀胱癌的治療以手術(shù)切除為主[9]，最常用的手術(shù)方法為TURBT。由于TURBT術(shù)中腫瘤組織清除不徹底、復(fù)發(fā)率較高，所以術(shù)后仍需密切關(guān)注病情發(fā)展，配合化療藥物行膀胱灌注化療[10-11]。這不僅增加了患者的心理壓力，也會在一定程度上增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究對兩組患者分別行EBTUR和TURBT治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、尿管留置時間、血尿持續(xù)時間短于對照組(均P<0.05)，提示EBTUR治療NMIBC患者的效果更好，較TURBT更加適合NMIBC的治療。這可能是激光的快速止血功能和更好的切割效用共同作用的結(jié)果。

EBTUR和TURBT最主要的區(qū)別是切割方式，EBTUR采用激光切割，而TURBT為電切割。激光廣泛用于醫(yī)學(xué)、工程、通信等領(lǐng)域，尤其在腫瘤、結(jié)石的外科治療中具有不可替代的作用[12]。激光的光波越長對組織的穿透能力就越強。本研究中所采用的是波長為1 470 nm的激光，能夠被水和血紅蛋白吸收，所以在汽化切割的過程中能夠凝固血管，達(dá)到止血效果；另外，激光切割的精確度更高，能夠?qū)δ[瘤、黏膜等組織進(jìn)行分層切除，并且在每個切面形成一層凝固層，也可達(dá)到止血的功效，因此更有利于手術(shù)的進(jìn)行和腫瘤組織的清除，這可能是本研究中觀察照組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組的原因。因切除速度提高和出血量減少，患者手術(shù)時間也顯著縮短。TURBT中產(chǎn)生的局部電流是導(dǎo)致機體發(fā)生生理性閉孔神經(jīng)反射的原因，而閉孔神經(jīng)劇烈收縮易使患者術(shù)中膀胱穿孔，導(dǎo)致術(shù)后尿管留置時間延長，不僅增加了機體損傷程度，也影響了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致預(yù)后不佳。而激光的應(yīng)用能避免閉孔神經(jīng)劇烈收縮，本研究中兩組患者膀胱穿孔發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量過小有關(guān)。張寧等[13]研究也認(rèn)為行EBTUR治療的患者預(yù)后情況好于TURBT，且更加安全可靠。

綜上所述，對NMIBC患者行EBTUR治療，可有效減少術(shù)中出血量以及手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，患者滿意度更高，更加安全可靠，應(yīng)用效果優(yōu)于TURBT，臨床治療中可擇優(yōu)選擇。