鈦夾輔助圈套器牽引技術在內鏡治療中的研究進展

吳振文 王立生

(暨南大學第二臨床醫學院，廣東省深圳市 518020)

【提要】 近年來內鏡黏膜下剝離術(ESD)已成為消化道癌前病變及早癌的首選治療方法，但該方法仍存在一些技術難題。為解決該手術方法的技術難題，各種牽引技術應運而生。鈦夾輔助圈套器牽引技術因其設備簡單、操作靈活等優勢而具有良好的應用前景，目前其可有效地應用于輔助ESD治療食管黏膜病變、胃黏膜病變、胃上皮下腫瘤、結腸黏膜病變，同時鈦夾輔助圈套器牽引技術還應用于輔助內鏡下全層切除術治療胃黏膜下腫瘤、輔助經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)的插管等。

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)已經成為消化道癌前病變及早癌的首選治療方法[1-3]。然而，ESD操作的技術難度大、耗時長，可出現術后出血、穿孔等并發癥，解決這些技術難題的關鍵是手術期間保持手術部位清晰的視野和組織張力以達到精準切割。因此，一些輔助牽引技術應運而生，牙線牽引法、彈力夾牽引法、S-O夾牽引法、磁床牽引法等輔助牽引技術已成功應用于輔助ESD治療消化道病變[1，4-10]。此外，輔助牽引技術還逐漸應用于其他內鏡治療中。盡管如此，因其需要額外的設備、價格昂貴、影響手術操作等局限性，輔助牽引技術的大規模應用尚需時日。近年來，鈦夾輔助圈套器牽引技術以其價格低廉、設備簡單、容易操作等優點逐漸應用于輔助內鏡治療，有望取代其他牽引技術?，F對鈦夾輔助圈套器牽引技術的發展過程、應用范圍等進行綜述。

1 鈦夾輔助圈套器牽引技術的發展

2012年Baldaque-Silva等[11]首次將鈦夾輔助圈套器牽引技術應用于輔助ESD治療胃黏膜病變，并命名為“溜溜球技術”(yo-yo technique)，具體操作方法見圖1。Baldaque-Silva等通過該技術完整切除所有納入研究的胃黏膜病變，并且在隨訪期內未觀察到并發癥的發生，首次證實了鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療胃黏膜病變的有效性及安全性。然而該技術需要額外的鑷子才能將圈套器傳遞到固定的夾子上。一方面用鑷子傳遞圈套器有一定難度，不適用于胃底、結腸等手術困難部位，另一方面鑷子傳遞過程中可能損傷胃黏膜。Yoshida等[12]進一步改進“yo-yo technique”，先將圈套器置于內鏡前端透明帽上，內鏡引導鈦夾于合適位置夾住切開的病變黏膜邊緣，再放松圈套器往前推并套于鈦夾尾部，之后收緊圈套器并釋放鈦夾，通過各方向推或拉圈套器實現牽引而暴露黏膜下層(圖2)，有效解決了之前的鈦夾輔助圈套器牽引技術不適用于手術困難部位的局限性，并且不會額外損傷消化道黏膜。Yoshida將該技術命名為鈦夾輔助圈套器聯合預套環技術(clip-and-snare method using pre-looping technique，CSM-PLT)。盡管CSM-PLT展現出良好的應用前景，但技術仍存在只能單點固定牽引和只能進行外牽引的局限性。Zhang等[13]提出新的鈦夾輔助圈套器多點固定牽引技術，即在收緊圈套器之前預先用鈦夾將圈套器固定于切開的黏膜邊緣，這樣既可在切開黏膜的多個位置進行固定，也可在切開的黏膜和其他位置同時固定以實現內牽引(圖3)。隨著鈦夾輔助圈套器牽引技術的發展，眾多學者在應用鈦夾輔助圈套器牽引技術的同時往往靈活地融合了Yoshida等和Zhang等提出的鈦夾輔助圈套器牽引技術特點，并逐漸應用于輔助ESD以外的內鏡治療。

a:推或拉圈套器暴露手術視野，然后剝離胃黏膜；b：將鈦夾固定于切開的胃黏膜，用鑷子傳遞圈套器固定于鈦夾；c：收緊圈套器后推或拉圈套器剝離黏膜下層。

a：預先將圈套器套入透明帽外周；b：將鈦夾固定于切開的黏膜邊緣；c：圈套器順著內窺鏡套入鈦夾尾部后收緊圈套器并釋放鈦夾；d：推或拉圈套器暴露黏膜下層。

a：通過內窺鏡用鈦夾將圈套器固定在切開黏膜一側，推或拉圈套器露出黏膜下層；b、c：將圈套器固定于切開黏膜另一側，收緊圈套器后推或拉，進一步剝離病變黏膜；d：環周切開病變黏膜；e：內鏡引導下用鈦夾將圈套器固定在切開黏膜和另外一側消化道黏膜上；f：收緊圈套器實現內牽引而暴露黏膜下層。

2 鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD的應用

2.1 輔助ESD治療食管黏膜病變 食管較其他消化道相對狹窄，操作空間有限，并且食管各組織解剖分層不明顯，故ESD治療食管黏膜病變時保持手術部位良好的視野及保持合適的組織張力尤為關鍵。Zhang等[14]報道了鈦夾輔助圈套器牽引技術應用于ESD治療食管黏膜病變的動物實驗，即用6只豬構建了12處食管黏膜病變模型，用鈦夾輔助圈套器牽引法輔助行ESD治療，剝離食管黏膜直徑為2.0～6.0(4.4±1.7)cm，手術時間為15～42(24±8)min，所有實驗動物手術過程中均未出現出血、穿孔等并發癥，初步證實了鈦夾輔助圈套器牽引法輔助ESD治療食管黏膜病變的有效性和安全性。隨后Zhang等[15]進行一項回顧性觀察研究，在14例食管黏膜病變患者中應用鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療，剝離黏膜直徑中位數為4.3 cm(2.0～7.0 cm)，手術時間中位數為73.4 min(28～250 min)，所有病例均未發生出血、穿孔等嚴重并發癥，進一步證實了鈦夾輔助圈套器牽引技術的可行性。然而，上述研究為動物實驗或回顧性研究，沒有與傳統ESD技術進行對照，故鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療食管黏膜病變的有效性還需要大規模的隨機對照試驗進一步證實。

2.2 輔助ESD治療胃黏膜病變 Yoshida等[12]報道了1例應用鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療胃黏膜病變，在7 min內完成病變部位黏膜剝離，術后未觀察到出血、穿孔等嚴重并發癥。此后，Yoshida等[16]進行一項回顧性對照研究以評估CSM-PLT輔助ESD治療胃黏膜病變的有效性和安全性，觀察組手術時間為38.5 min，明顯短于對照組的59.5 min，差異有統計學意義(P=0.023)，所有病灶均通過ESD整體切除并且兩組之間的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示CSM-PLT可有效輔助ESD治療胃黏膜病變。Zhang等[17]進一步改進CSM-PLT，在一位胃幽門黏膜病變患者的ESD治療中應用鈦夾輔助圈套器牽引技術將切開的黏膜固定于胃壁上進行內部牽引并成功剝離病變黏膜。為進一步評估鈦夾輔助圈套器牽引技術在輔助ESD治療中的效果，Zhang等[15]進行了一項回顧性研究，在納入的32例胃黏膜病變患者中，應用鈦夾輔助圈套器牽引技術同時實現切開的胃黏膜瓣多點內固定或外固定牽引，實現病變部位黏膜剝離，剝離黏膜中位直徑為4.2 cm，中位手術時間為60.0 min，所有病變均被完全切除，整體切除率為100%，所有患者術后未出現嚴重并發癥。馬文聰等[18]一項隨機對照試驗評估了鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療胃角黏膜病變的應用價值，結果顯示鈦夾輔助圈套器牽引組手術時間為(72.4±24.7)min明顯短于對照組的(93.6±28.9)min，并且試驗組術中出血率(19.4%)顯著低于對照組(35.7%)，由此可見鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療手術困難部位胃黏膜病變同樣有良好的效果。綜上所述，鈦夾輔助圈套器牽引技術可安全應用于胃黏膜病變ESD治療，能有效縮短ESD手術時間，減少并發癥，但尚需大規模多中心隨機對照試驗證實這一結論。

2.3 輔助ESD治療胃上皮下腫瘤 胃上皮下腫瘤(subepithelial tumors ，SETs)通常來源于固有肌層，ESD治療SETs的難度較大并且容易出現術后穿孔，清晰的手術視野及合適的組織張力將腫瘤拉向胃腔是ESD安全治療胃SETs的關鍵。Lü等[19]報道1例應用鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療胃SET，在術中應用鈦夾夾住大小為1.5 cm×1.6 cm的腫瘤頂部，然后通過連接鈦夾的圈套器從不同方向推或拉腫瘤，可以清晰地暴露手術視野，完整地切除整個腫瘤，整個剝離過程不超過5 min。Zhu等[20]在三個醫療中心進行回顧性研究發現，鈦夾輔助圈套器牽引技術在ESD治療胃SETs(包括胃間質瘤及平滑肌瘤)具有良好的安全性和有效性。該研究應用鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療胃SETs的整體切除率為96.4%(54/56)，術中有4例患者出現了穿孔，但穿孔病例均通過鈦夾閉合，術后所有患者在隨訪時間內均未觀察到早期或晚期并發癥(出血、腹膜炎或腹腔膿腫)及腫瘤復發。Zhang等[21]一項回顧性研究納入31例起源于固有肌層腫瘤，通過鈦夾輔助圈套器牽引技術牽引切開黏膜及腫瘤，有效地將腫瘤拉向胃腔，充分暴露手術視野后切除腫瘤，手術時間中位數為45.5 min，整塊切除率為100%，進一步顯示了鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ESD治療胃SETs的有效性和安全性。

2.4 輔助ESD治療結腸黏膜病變 結腸因其形態彎曲、位置較深，ESD下治療結腸病變的難度遠大于ESD治療胃部病變，牽引技術的應用為ESD治療結腸早癌提供了清晰的視野和操作空間。Ota等[22]報道了CSM-PLT應用于ESD治療一例橫結腸側向發育型腫瘤患者，整個手術過程不超過40 min，在隨后的6 d隨訪期內未觀察到術后并發癥，初步表明CSM-PLT輔助ESD治療深部結腸黏膜病變的可行性。Yamada等[23]一項回顧性對照研究發現，CSM-PLT明顯縮短了ESD治療結腸黏膜病變的手術時間，兩組并發癥發生率差異無統計學意義。Zhang等[24]應用鈦夾輔助圈套器牽引技術對切開病變黏膜進行多點固定牽引同時實現內外固定，發現鈦夾輔助圈套器牽引技術可有效輔助ESD治療結腸黏膜病變，值得進行隨機對照試驗評估鈦夾輔助圈套器牽引技術在ESD治療結腸黏膜病變中的應用價值。

3 輔助胃底或胃體腫瘤內鏡下全層切除術

內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)可用于胃黏膜下腫瘤切除。胃黏膜下腫瘤通常是位于固有肌層深處或向腔外生長，在沒有額外的牽引技術提供合適方向的牽引力情況下，對內鏡治療構成了難以克服的障礙。Tian等[25]應用鈦夾輔助圈套器牽引技術將腫瘤拉向腔內，提供良好的手術視野，成功完成腫瘤EFTR(圖4)，表明鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助胃腫瘤EFTR有良好的應用前景。Lu等[26]一項納入62例行胃腫瘤EFTR治療的回顧性研究發現，與常規EFTR相比，鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助EFTR可明顯縮短手術時間，與鈦夾聯合棉線牽引技術相比，鈦夾輔助圈套器牽引技術可能更有助于縮短手術時間，然而該研究納入的樣本量太少，不足以做出統計學推論。

a：內鏡引導下將鈦夾固定于切開黏膜邊緣；b、c：內鏡引導下將圈套器固定于鈦夾；d：推或拉圈套器暴露手術視野，全層切除病變；e：內鏡引導下將圈套器放置于切開部位周圍；f、g：用鈦夾將圈套器固定于切開病變周圍；h：拉緊圈套器，閉合手術創面。

4 輔助經內鏡逆行性胰膽管造影術

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一項技術復雜的內鏡手術，在插管困難患者中如操作不當可發生嚴重并發癥甚至死亡。十二指腸乳頭隱藏于憩室內或被折疊的黏膜皺襞遮擋是目前已知的導致插管困難的因素之一。牽引技術的應用有望解決ERCP的這類插管難題。Valente等[27-28]應用鈦夾輔助圈套器牽引技術輔助ERCP插管，手術中因患者十二直腸乳頭被折疊的黏膜遮擋而導致插管困難，應用鈦夾輔助圈套器牽引技術牽拉折疊的黏膜皺襞可有效露出十二直腸乳頭，提供有效的手術視野并成功插管(圖5)。

a：十二指腸乳頭被黏膜皺襞遮擋；b、c、d：內鏡引導下將鈦夾固定于黏膜皺襞上；e、f：內鏡引導下將圈套器固定于鈦夾；g、h：牽拉圈套器露出十二指腸乳頭，將導管插入胰膽管。

5 總結與展望

鈦夾輔助圈套器牽引技術相較其他牽引技術有以下優勢：(1)設備簡單。鈦夾輔助圈套器牽引技術使用單腔內鏡，操作簡單。此外，圈套器、鈦夾是內鏡常用器械，即使在基層醫院也可獲取，不需要額外準備其他設備或器械。(2)應用范圍廣。相較其他牽引技術，鈦夾輔助圈套器牽引技術不受組織解剖位置的影響，圈套器可在鈦夾的引導下對胃角、胃底、結腸深部等操作困難部位進行固定牽引，提供了清晰的視野和有效的操作空間。(3)牽引靈活。鈦夾輔助圈套器牽引技術可以通過推或拉圈套器實現多個方向牽引，同時牽引力量大小可以靈活調節，克服了其他牽引技術牽引方向單一、牽引力量不可控的難題。鈦夾輔助圈套器牽引技術是一種簡單可行的輔助牽引技術，該技術源于解決ESD治療技術難題，目前其不僅應用于輔助ESD治療，還應用于EFTR、ERCP等技術。然而目前鈦夾輔助圈套器牽引技術尚屬于發展階段，缺乏大規模的隨機對照試驗研究，其臨床價值需進一步研究評估和拓展。