全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉在急性胃腸穿孔腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值

羅勝斌 鐘 方 鐘仁貴

(鐘山縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西鐘山縣 542699)

急性胃腸穿孔是一種腹部急癥，在臨床中較為常見，通常分為潰瘍穿孔、癌性穿孔和外傷性穿孔三種類型，其中消化性潰瘍穿孔是最常見的一種，且發(fā)病率最高[1]。臨床表現(xiàn)主要為腹部疼痛加劇，常伴有惡心、嘔吐、便秘等癥狀。胃腸穿孔還可能引發(fā)胃液泄露，從而導(dǎo)致急性腹膜炎，甚至是更嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。目前急性胃腸穿孔主要以手術(shù)治療為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療急性胃腸穿孔得到快速發(fā)展，該手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快的特點，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。但這種治療對麻醉方案、麻醉劑量、麻醉藥物的選擇有較高的要求。急性胃腸穿孔手術(shù)過程中多采用全身麻醉，這對患者呼吸系統(tǒng)影響較大，易引起肺不張、肺氣腫等并發(fā)癥[3]。有文獻[4]指出全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可以減少麻醉藥用量，加快患者術(shù)后恢復(fù)，但關(guān)于其在急性胃腸穿孔手術(shù)中應(yīng)用的研究較少。故本研究通過探討全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉在腹腔鏡下急性胃腸穿孔手術(shù)中的麻醉效果，為急性胃腸穿孔手術(shù)提供更優(yōu)的麻醉方案。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年6月在我院行腹腔鏡下急性胃腸穿孔手術(shù)的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性胃腸穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者本人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病者；(2)合并其他臟器嚴(yán)重疾病者。將入選患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男22例、女18例，年齡22～68(34.35±8.69)歲；觀察組男20例、女20例，年齡21～69(35.52±9.16)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 采用全身靜脈麻醉，具體如下：靜脈滴注鹽酸右美托咪啶1.0 μg·kg-1(慢滴，滴注時間15 min)、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1。麻醉誘導(dǎo)完成后進行氣管插管，給予機械通氣，緩慢泵入瑞芬太尼2.5～3.5 μg·mL-1、丙泊酚2～3 μg·mL-1，間斷注入羅庫溴銨，以便維持麻醉深度。

1.2.2 觀察組 行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。囑患者取左側(cè)臥位，在椎間隙硬膜外完成穿刺，將硬膜外導(dǎo)管置入并固定后，協(xié)助患者取仰臥位，經(jīng)導(dǎo)管注入1%利多卡因3～4 mL，若無異常，給予面罩吸氧。繼續(xù)給予0.5%羅哌卡因10 mL，觀察患者生命體征，待生命體征平穩(wěn)時行全身麻醉，采用丙泊酚3～5 μg·mL-1、芬太尼0.1～0.2 μg·mL-1維持麻醉。每隔90 min，硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因5 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同時點的心率(heart rate，HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。采用VAS評分評估患者手術(shù)前后疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重(總分為10分)。觀察和記錄兩組患者的蘇醒質(zhì)量和蘇醒期煩躁率。蘇醒質(zhì)量指標(biāo)包括正確回答問題時間、拔管時間、睜眼時間三個項目，時間越短，表示蘇醒質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點的HR和MAP比較 氣腹前10 min及氣腹后10 min，對照組的HR和MAP均顯著高于麻醉前(均P<0.05)，但觀察組的HR和MAP與麻醉前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組氣腹前10 min以及氣腹后10 min的HR和MAP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；放氣后10 min，兩組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者不同時點的HR比較 (x±s，次/min)

表2 兩組患者不同時點的MAP比較 (x±s，mmHg)

2.2 術(shù)前、術(shù)后1 h VAS評分比較 術(shù)后1 h，兩組患者的VAS評分均較術(shù)前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 hVAS評分比較 (x±s，分)

2.3 蘇醒質(zhì)量和蘇醒期煩躁率比較 觀察組患者正確回答問題時間、拔管時間、睜眼時間均短于對照組，蘇醒期煩躁率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量和蘇醒期煩躁率比較

3 討 論

急性胃腸穿孔是臨床常見的急腹癥，其主要的治療方式為手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是醫(yī)師通過直視監(jiān)視屏幕，在密閉的腹腔內(nèi)進行的手術(shù)操作，其避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)因腹腔切開而過度暴露于空氣中。目前常規(guī)急性胃腸穿孔手術(shù)發(fā)展成熟，手術(shù)較為簡單，手術(shù)時間較短。但其術(shù)中通常采用全身麻醉，可能會造成麻醉時間延長，術(shù)后患者蘇醒困難，不利于恢復(fù)[6-7]。

全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可減少麻醉藥用量，對血流動力學(xué)的影響較小，可維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，且可使得機體產(chǎn)生雙向阻斷效果，降低腹腔鏡手術(shù)過程中兒茶酚胺的釋放，降低血管阻力，使血容量得到擴張，進而更好地穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，減輕惡心、腹脹等胃腸道反應(yīng)[8-9]。另外，硬膜外阻滯麻醉會抑制神經(jīng)元的鈉通道，使不應(yīng)期延長，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛，進而更好地延緩或者阻斷有害性刺激傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]。研究[11-12]指出，在腹腔鏡手術(shù)中采取全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉具有較好的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，氣腹前10 min以及氣腹后10 min，觀察組的HR和MAP均較平穩(wěn)，且觀察組的HR和MAP均顯著低于對照組(均P<0.05)，這提示全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉安全性較高。HR是重要的生命體征指標(biāo)，機體受到外界刺激時HR會加快。若術(shù)中麻醉狀態(tài)不佳，機體受到手術(shù)操作的刺激時，會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致HR發(fā)生相應(yīng)變化[3]。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉傷害性刺激大大減少，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)，故觀察組手術(shù)過程中HR無明顯變化。而對于MAP，因為硬膜外阻滯麻醉阻滯了內(nèi)臟神經(jīng)，擴張內(nèi)臟血管，降低周圍血管阻力，部分代償使MAP增加，從而避免了類似全身麻醉的后負荷增加現(xiàn)象，因此觀察組手術(shù)過程中MAP的變化不大。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組蘇醒質(zhì)量各項指標(biāo)以及蘇醒期煩躁率均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)；而觀察組術(shù)后VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可減輕腹腔鏡下急性胃腸穿孔手術(shù)患者的疼痛程度，有利于患者術(shù)后蘇醒恢復(fù)。分析其原因：全身麻醉僅僅是抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，其無法阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)而引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，而全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉方式可以有效抑制傷害性刺激的影響，阻斷手術(shù)刺激/內(nèi)臟痛向胸段和腹段交感神經(jīng)傳導(dǎo)，進而抑制了應(yīng)激反應(yīng)，同時其對交感傳出神經(jīng)進行阻滯，抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放[13]。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉能減輕腹腔鏡下急性胃腸穿孔手術(shù)后疼痛程度，提高患者蘇醒質(zhì)量，麻醉安全性高。