沿肝靜脈主干入路行腹腔鏡解剖性肝切除術治療原發性肝癌的效果觀察

李海濱 胡 海 彭承東 區軍杰 孫全鳳 林建豪 龔義偉

(梧州市人民醫院普通外科，廣西梧州市 543000)

隨著現代外科水平的不斷進步和臨床對于肝膽解剖結構認識的不斷深入，腹腔鏡解剖性肝切除術(laparoscopic anatomic hepatectomy，LAH)逐漸被用于原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的治療中[1]。LAH的常規入路首先是對進入肝臟的血管采取阻斷措施，然后剝離肝臟周圍的韌帶，同時將第一肝門暫時性夾閉，最后再對目標肝段進行分離和切除[2]。但常規入路行LAH的操作較為煩瑣，難以適用于第一肝門受到壓迫或者出現粘連的部分患者，存在一定的局限性[3]。因此本研究通過探討沿肝靜脈主干入路行LAH在PHC治療中的臨床效果，旨在為臨床上PHC的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月我院收治的擬行LAH的PHC患者70例為研究對象。納入標準：(1)符合《原發性肝癌診療規范(2019年版)》中的診斷標準[4]；(2)符合LAH的適應證；(3)凝血功能正常；(4)術前肝功能分級均為Child-Pugh A級，PS評分為0分。排除標準：(1)存在腹腔鏡手術禁忌證；(2)肝內多發轉移；(3)精神異常，不配合研究；(4)出現腫瘤組織破裂出血。根據入路方式將患者分為對照組(40例)和觀察組(30例)。對照組男21例，女19例；年齡39～75(58.36±7.02)歲；病程1～5(2.86±0.71)年；腫瘤直徑5～14(7.83±1.65)cm；腫瘤位置：右前葉10例，右后葉9例，右前后葉8例，左內葉6例，左外葉4例，左右葉3例。觀察組男16例，女14例；年齡40～74(57.86±6.94)歲；病程1～5(2.94±0.86)年；腫瘤直徑5～14(7.92±1.73)cm；腫瘤位置：右前葉8例，右后葉7例，右前后葉4例，左內葉5例，左外葉3例，左右葉3例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤位置等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會的審核批準，所有受試者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者在入院后及時完善相應的術前檢查，做好術前準備工作。入手術室后，患者取仰臥位并適當抬高頭部，在氣管插管全身麻醉下進行手術。

1.2.1 對照組 常規入路行LAH。于臍孔下緣穿刺，建立氣腹，相應部位置入trocar。進腹后，腹腔鏡常規探查肝臟、肝門淋巴結，解剖第1肝門，離斷肝圓韌帶及肝鐮狀韌帶等，術中超聲定位病灶，標記切除肝段，離斷肝實質，取出腫瘤，對肝斷面進行止血并置入引流管。

1.2.2 觀察組 沿肝靜脈主干入路行LAH。于臍下穿刺做10 mm trocar孔作為觀察孔，并將30°腹腔鏡置入，隨后在右側腋前線肋緣下取5 mm trocar孔作為輔助操作孔，在腹直肌外緣平臍處取12 mm trocar孔作為主操作孔，于劍突下偏左側和腹直肌外緣左側平臍處分別做5 mm和10 mm trocar孔作為助手操作孔。術中超聲定位擬切除肝6、7段，游離肝周韌帶及部分肝短血管。術中超聲定位擬切除肝段毗鄰肝靜脈主干，按定位線以鉗夾法依次離斷肝實質，顯露毗鄰肝靜脈主干，并沿肝靜脈主干向遠端離斷肝臟實質和脈管。肝斷面直徑 >2 mm的血管予以結扎止血、≤2 mm的血管予以電凝止血。顯露目標肝段流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部，予以結扎離斷。顯露并離斷右后葉肝蒂，斷面止血，逐層關腹，放置引流管。

1.2.3 術后處理 兩組患者手術完畢后繼續實行心電監測、鼻胃管引流、腸外營養和抗感染等，術后第2～5天進行相關實驗室檢查，根據結果實行適當干預。

1.3 觀察指標 (1)手術狀況和恢復情況：手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后腹腔引流管放置時間和住院時間等；(2)丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平：分別于術前、術后第1天和術后第3天采集患者的空腹肘靜脈血5 mL，分離血清后，使用Aeroset全自動生化儀(美國雅培公司)檢測ALT、AST水平；(3)術后腹腔引流量：觀察并記錄患者術后第1天和術后第3天腹腔引流量；(4)術后并發癥發生情況：記錄兩組患者術后出現的腹腔出血、膽瘺、肝功能衰竭等情況，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件對本研究數據進行分析處理，計數資料以例數和百分率[n(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術狀況和恢復情況比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后腹腔引流管放置時間和住院時間顯著少/短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；觀察組術中輸血率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術狀況和恢復情況比較

2.2 ALT和AST水平比較 兩組患者術后第1天和術后第3天的ALT和AST水平均顯著高于術前(均P<0.05)；兩組患者術后第3天的ALT和AST水平均顯著低于術后第1天 (均P<0.05)。兩組術前、術后1 d和術后3 d的ALT和AST水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者ALT和AST水平比較 (x±s，U/L)

2.3 術后腹腔引流量比較 兩組患者術后第3天的腹腔引流量顯著少于術后第1天(P<0.05)；觀察組術后第1 天和術后第3 天的腹腔引流量均明顯少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后腹腔引流量比較 (x±s，mL)

2.4 術后并發癥發生情況比較 觀察組術后腹腔出血1例，低蛋白血癥1例，并發癥總發生率為 6.67%；對照組術后膽瘺1例，低蛋白血癥9例，肝功能衰竭2例，并發癥發生率為30.00%。觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來PHC的發病率逐年上升，目前其發病機制尚未明確。PHC早期癥狀不明顯，造成患者治療效果和預后不佳[5]。LAH是根據肝臟解剖結構，在腹腔鏡輔助下完成肝臟病灶完全切除的手術方法，其能夠明顯減少手術期間因腫瘤細胞經肝內管道系統(Glisson系統)散播而引發的病灶轉移情況[6-7]。但常規入路實行LAH，在肝臟病灶部位較深時，手術操作難度大，加上肝臟組織的質地較脆，術中出血難以避免[8]。

研究發現，沿肝靜脈主干入路行LAH能夠規范目標肝段，有利于減少術中出血和并發癥的發生，治療效果較好[9-10]。本研究中兩組患者術后第3天的ALT、AST水平均低于術后第1天(均P<0.05)，而兩組間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，提示沿肝靜脈主干入路和常規入路對于患者肝功能影響無較大差異。而本研究中觀察組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后腹腔引流管放置時間、住院時間、并發癥發生率、術后第1天和術后第3天的腹腔引流量均顯著優于對照組患者，提示沿肝靜脈主干入路行LAH更有利于患者的治療和恢復，減少并發癥。分析其原因：(1)肝靜脈損傷是肝切除術中出血的原因，而肝靜脈主干的位置較為固定，變異較少，沿肝靜脈主干入路更有利于判斷肝靜脈主干的走行和充分暴露病灶，能夠有效預防和減少肝靜脈出血，更有利于做出緊急處理；(2)腹腔鏡輔助肝切除術視野清晰、完整和開闊，有助于縮短手術時間，減少術中出血量，降低輸血率，有利于促進患者恢復；(3)常規入路方式應首先確定目標肝段的肝蒂，隨后對切除部位進行阻斷或染色標定，其中的誤差在所難免。而沿肝靜脈主干入路方式首先確定腫瘤所在的目標肝段，先對肝臟實質進行離斷，最后才離斷肝蒂，減少了錯誤判斷其他肝段肝蒂的情況。

綜上所述，沿肝靜脈主干入路行LAH，能夠加快PHC患者的手術進程，促進患者康復，改善肝功能，減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。