自體動靜脈內(nèi)瘺通路對血液透析患者透析充分性及并發(fā)癥的影響

陸光興 黃 媚 李桂蘭

(梧州市紅十字會醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西梧州市 543000)

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇及飲食習(xí)慣的改變，終末期腎病患者數(shù)量也呈增長趨勢，且該病患者多伴有糖尿病、高血壓等疾病[1]。目前，腎移植是臨床上治療終末期腎病最有效的方法，但由于客觀因素的限制，大部分患者只可采用血液透析(hemodialysis，HD)治療。HD是將患者體內(nèi)血液引流到體外，經(jīng)過濾、對流或彌散清除雜質(zhì)來糾正水電解質(zhì)和維持酸堿平衡，從而迅速改善患者體內(nèi)的代謝紊亂現(xiàn)象的一種血液凈化方式[2-3]。創(chuàng)建血管通路是保持患者長時間透析的重要前提，同時也是創(chuàng)建體外血液循環(huán)的關(guān)鍵[4]。研究[5]顯示，良好的血管通路是患者HD治療成功的重要因素，也是透析患者的生命線，可保證透析的充分性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上常見的血管通路主要有自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)、中心靜脈置管等。由于患者的病情差異，兩種血管通路的療效各異，增加了選擇有效血管通路的困難程度。本研究選擇接受HD治療的84例患者作為研究對象，對比中心靜脈置管與自體AVF通路的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在我院進行HD治療的患者84例作為研究對象。納入標準：(1)血管通路建立時機符合《中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)》的要求[6]；(2)年齡≥30歲；(3)無嚴重感染，意識清晰且配合研究；(4)自體AVF通暢、無堵塞。排除標準：(1)存在嚴重凝血功能障礙者；(2)存在HD禁忌證者；(3)存在心、肝、腎、腦、肺等重要臟器功能不全者；(4)合并惡性腫瘤或血液病者。將入選患者根據(jù)選用的血管通路分為觀察組(n=42)與對照組(n=42)。對照組男19例，女23例；年齡30～82(57.53±11.40)歲；維持HD時間9天至8年，平均(3.12±0.87)年；疾病類型：慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病10例，多囊腎2例。觀察組男20例，女22例；年齡32～81(57.55±11.42)歲；維持HD時間8天至9年，平均(3.15±0.86)年；疾病類型：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病9例，多囊腎1例。兩組患者的性別、年齡、透析時間及疾病類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用中心靜脈置管建立血管通路行HD。選擇右頸內(nèi)靜脈置管，將臨時導(dǎo)管或帶滌綸套雙腔導(dǎo)管置入，術(shù)后進行攝片，以確保導(dǎo)管走行良好且無彎折，同時保證動、靜脈端沒有接反現(xiàn)象。使用JHM-2028A/B型血液透析機(廣州市暨華醫(yī)療器械有限公司)進行透析治療，透析液采用碳酸氫鹽。持續(xù)透析4 h/d，2～3次/周，碳酸氫鹽透析液流速為480 mL/min，血液流速控制在180～250 mL/min。

1.2.2 觀察組 采用自體AVF血管通路行HD。在端側(cè)通過頭靜脈與前臂橈動脈進行吻合，以建立AVF，予以繩狀穿刺，確保穿刺點到內(nèi)瘺吻合端距離不小于2 cm；動脈穿刺點與靜脈穿刺點之間的距離不小于8 cm。持續(xù)性HD方法同對照組。

1.3 觀察指標 (1)血管通路血流量：測定并比較兩組患者血管通路血流量。(2)透析充分性指標：于透析前后分別測定血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)水平，計算尿素下降率(urea reduction ratio, URR)和單室尿素清除指數(shù)(single-pod Kt/V，spKt/V)。計算公式：URR=(1-透析后尿素/透析前尿素)×100%，spKt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W。In=自然對數(shù)，R=血液透析前尿素氮/血液透析后尿素氮，t=透析時間(h)，UF=超濾量(mL)，W=透析后體重(kg)。spKt/V值>1.2，則表示透析充分。(3)炎癥因子指標：治療前后分別抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心后置于-70 ℃冰箱保存。采用免疫比濁法測定血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；采用血細胞分析儀測定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定患者血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者的血栓栓塞、感染、血流不暢、出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管通路血流量和透析充分性指標比較 與對照組相比，觀察組患者的血管通路血流量、URR及Kt/V均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的血管通路血流量和透析充分性指標比較 (x±s)

2.2 治療前后的炎癥因子指標比較 治療前，兩組患者的CRP、Hb、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP和IL-6水平均降低，Hb水平均升高，且觀察組的Hb水平較對照組高，CRP、IL-6水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子指標比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的23.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

HD是臨床治療終末期腎病的常用手段，建立血管通路是透析成功的首要條件，有利于保證透析的充分性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。透析充分性臨床上主要指在治療過程中患者體內(nèi)潴留的多余水分能被快速有效清除，還可將毒素與代謝廢物清除，從而維持機體內(nèi)代謝平衡，是患者生活質(zhì)量的重要保障[8]。有效、合理的血管通路有助于患者進行長期透析，并在提升患者生活質(zhì)量、延長存活時間上起重要作用。目前臨床常見血管通路有中心靜脈置管與自體AVF。中心靜脈置管是一條相對安全、有效的靜脈通路，但在臨床中常引起一些并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管移位、感染及導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成等，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成是最為嚴重的并發(fā)癥，嚴重者可致肺栓塞[9]。自體AVF同樣具有經(jīng)濟、有效及安全等優(yōu)勢，且存在使用時間較長、感染率較低、血流量穩(wěn)定等特點，現(xiàn)已成為國內(nèi)外HD 的首選方式[10]。自體AVF是通過手術(shù)將體內(nèi)淺表組織的頭靜脈與前臂橈動脈進行吻合，從而構(gòu)建血流通路。研究[11]顯示，自體AVF維持時間長，除了能有效維持患者體內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定外，還可有效減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血管通路血流量、URR及spKt/V值均高于對照組(均P<0.05)，表明自體AVF可有效提高患者透析充分性。相關(guān)研究[12-13]顯示，炎癥反應(yīng)的存在是導(dǎo)致HD 患者治療效果差及死亡率高的重要因素。雖然患者全身性或局限性感染的臨床癥狀并不顯著，但在持續(xù)低水平炎癥狀態(tài)下，其也可發(fā)生微炎癥反應(yīng)，增加HD患者營養(yǎng)不良及心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[14]。本研究中觀察組治療后的Hb水平較對照組高，CRP、IL-6水平較對照組低(均P<0.05)。這表明自體AVF可有效調(diào)節(jié)HD患者的炎癥因子水平。出血、血栓栓塞及感染為自體AVF常見的并發(fā)癥，其與穿刺力度、壓迫穿刺點時間及術(shù)者操作水平存在密切關(guān)系[15]。有研究[16]報道，感染是導(dǎo)致導(dǎo)管失功的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的23.81%(P<0.05)，表明自體AVF可有效降低出血、血栓及感染風(fēng)險。其原因是自體AVF具有維持時間長、血流量穩(wěn)定的優(yōu)點，能快速改善患者體內(nèi)的CRP、IL-6等炎癥因子水平，隨著炎癥因子水平的降低，其炎癥反應(yīng)也隨之降低，因而并發(fā)癥減少。而中心靜脈導(dǎo)管由于護理難度較大，易感染，臨床上主要適用于血管條件不佳或不宜建立內(nèi)瘺的患者[17-18]。

綜上所述，自體AVF透析充分性較高，能有效改善HD患者體內(nèi)的炎癥因子水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。