改良Miccoli手術治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的臨床研究

覃豐毅 游 波

(河池市宜州區人民醫院，廣西河池市 546300)

據流行病學調查顯示，當前我國甲狀腺癌的發病率和死亡率不斷增加，其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)為最常見的病理類型，占甲狀腺癌的80%以上[1]。由于其惡性程度較低，多數患者預后較好。臨床多采用手術治療，可有效切除腫瘤病灶，延長患者生存期[2]。據報道[3]，35%～40%的PTC患者確診時已出現淋巴結轉移，甲狀腺腺體切除+中央區淋巴結清掃為治療PTC的標準術式。對于頸部淋巴結陰性(cN0)的PTC，預防性中央區淋巴結清掃也能減少淋巴結轉移，改善預后[2]。傳統開放手術及全腔鏡手術創傷較大、皮下隧道較長、剝離面大、術后疼痛明顯，影響手術效果[4]。改良內鏡輔助甲狀腺切除術(Miccoli手術)是腔鏡輔助下的小切口手術，主要在人為建立的腔隙下進行操作，同時具備微創與美容效果[5]。本研究選擇cN0期PTC患者作為研究對象，旨在探討改良Miccoli手術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年5月至2020年5月收治的cN0期PTC患者作為研究對象。納入標準：(1)經術后病理檢查、分期標準確診為cN0期PTC[6]；(2)初次診治者；(3)未合并其他系統惡性腫瘤。排除標準：(1)合并頸部手術史、放療史；(2)重要器官功能不全；(3)處于妊娠期；(4)存在明顯手術禁忌證；(5)存在嚴重精神障礙，難以配合治療。根據納入、排除標準，共納入75例患者，根據手術方案分為研究組(n=38)和對照組(n=37)。研究組男7例，女31例；年齡31～75(45.30±10.42)歲；腫瘤單發34例，多發4例。對照組男8例，女29例；年齡34～72(43.97±9.57)歲；腫瘤單發32例，多發5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 行傳統甲狀腺切除+淋巴結清掃術。準備好相關手術器械，麻醉滿意后，患者取仰臥位，在胸骨切跡(頸靜脈切跡)上方2.0～2.5 cm處做一長5～8 cm皮膚切口，逐層游離至皮下、頸闊肌，游離上下皮瓣，將頸白線縱行切開，可見帶狀肌，并分離至甲狀腺。采用甲狀腺拉鉤充分暴露患側間隙，使手術視野暴露完全，在甲狀腺背側位置找出喉返神經，對其標記并注意保護。切除甲狀腺峽部和腺葉，放入標本袋并送快速冰凍明確病理類型，確診為甲狀腺癌后，解剖、徹底清掃中央區淋巴結，創面徹底止血，術后留置引流管并予以固定接負壓。逐層縫合頸白線、頸闊肌、皮膚。

1.2.2 研究組 行改良Miccoli手術。麻醉滿意后，患者取仰臥位，于肩部墊枕頭，在頸前胸骨上方凹陷處順著皮紋做一長3.0～4.5 cm的弧形切口，使用電刀逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸前肌群將頸白線縱行切開，徹底游離頸前肌群。使用拉鉤向上提吊頸前肌群，逐層建立腔隙，置入5 mm trocar并置入腔鏡，腔鏡下充分游離并暴露甲狀腺腺體，調整鏡頭使視野清晰，擴大手術操作腔隙，直至上、下級腺體與甲狀腺外側緣充分顯露后，使用OBS-36CS型超聲手術刀(廣東百生醫療器械股份有限公司)和吸引器相互配合進行手術操作。于甲狀腺背側找出喉返神經并標記，術中注意保護。離斷甲狀腺峽部，切除腺葉并送術中冰凍病理檢查診斷，明確為甲狀腺癌后清掃中央區淋巴結，切下的標本從trocar孔直接取出，放入標本袋。采用5-0可吸收線逐層縫合封閉殘腔，徹底沖洗手術創面至視野清潔干凈，于切口內留置引流管固定，接通負壓，逐層縫合關閉切口。相關術中操作及隨訪圖片見圖1。兩組患者術后均行3個月左右的131I治療，治療劑量為100 mCi。

A：改良Miccoli手術相關器械，包括“L”形支撐架、拉鉤、提吊器等；B：解剖顯露副神經；C：術中清掃Ⅱ區淋巴結，顯露頸鞘、副神經、舌下神經；D：術中清掃 Ⅳ 區淋巴結，顯露膈神經、臂叢神經、頸叢神經；E：術中清掃Ⅴ區淋巴結，顯露副神經和頸叢神經；F：術后3個月切口情況。

1.3 觀察指標 (1)術中相關指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數。(2)術后指標。記錄并比較兩組切口引流時間、術后住院時間、術后24 h VAS評分，以及術后3個月切口美容評分。其中VAS分值為0～10分，評分越高疼痛越明顯。術后3個月切口美容評分(0～10分)：切口瘢痕攣縮，色素明顯沉著為0～2分；吞咽時皮膚無法協調為3～5分；切口無瘢痕攣縮，色素部分沉著為6～8分；切口無瘢痕攣縮，未見明顯色素沉著為9～10分[7]。評分越高提示美容效果越好。(3)術后并發癥。比較兩組術后聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥、喉返或喉上神經麻痹等并發癥的發生率。(4)腫瘤根治性指標。檢測并記錄患者術后131I治療前刺激甲狀腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)水平、24 h頸部131I攝取率、24 h頸部131I攝取率≤1%例數。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計學軟件分析處理數據，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率[n(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中相關指標 研究組患者手術時間顯著長于對照組，術中出血量、切口長度顯著少/短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，兩組淋巴結清掃數差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中相關指標比較 (x±s)

2.2 術后指標 研究組患者術后24 h VAS評分、切口引流時間、術后住院時間均顯著低/短于對照組，術后3個月切口美容評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較 (x±s)

2.3 術后并發癥 研究組患者術后并發癥發生率為21.05%(8/38)，稍高于對照組的16.22%(6/37)，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n(%)]

2.4 腫瘤根治性 兩組患者術后131I治療前sTg水平及24 h頸部131I攝取率、24 h頸部131I攝取率≤1%比例比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后腫瘤根治性指標比較

3 討 論

PTC目前主要采用手術治療，可明顯提高患者生存時間。頸部淋巴結轉移是PTC的主要轉移方式，對于cN0期PTC，是否行預防性淋巴結清掃術尚未達成共識。多項臨床研究[2，6，8]均表明對cN0期PTC行甲狀腺切除術聯合預防性頸部淋巴結清掃能降低淋巴結轉移風險，改善患者預后。然而傳統甲狀腺切除+淋巴結清掃術切口較長，術后瘢痕明顯。隨著時代的發展，患者對術后生活品質的要求越來越高，尤其對于PTC，其常見于年輕女性，對手術美容效果要求較高[9]。因此，探討治療PTC的微創美容外科手術成為當前甲狀腺外科醫生不斷追求的目標。改良Miccoli手術經腔鏡于頸前做一小切口，在人為建立的腔隙下進行操作，術后美容效果好[10]。湯承輝等[7]將改良Miccoli手術用于治療青年女性甲狀腺良性腫瘤，結果顯示其美容效果更好、術后疼痛程度減輕，同時并未增加術后并發癥。

本研究對cN0期PTC患者采用改良Miccoli手術進行腺體切除及淋巴結清掃，以探討其安全性及腫瘤根治性。結果顯示，研究組(改良Miccoli手術)患者切口長度、術中出血量、術后疼痛程度、切口引流時間及術后住院時間均明顯優于對照組(均P<0.05)，該結果與顧大力等[11]的研究結果一致。這表明隨著手術切口的明顯縮短，患者術后恢復更快，更加符合當前加速康復外科的理念。術后隨訪發現，行改良Miccoli手術患者的切口美容效果更好(P<0.05)，能進一步滿足患者日益增長的審美需求。然而本研究中研究組患者手術時間更長，考慮可能與術中需建立腔鏡操作空間、手術學習曲線長、團隊配合要求高等有關。另外對于甲狀腺下極腫瘤需將鏡身置于患者頭側投射手術視野，“鏡面”方向增加了手術操作難度。筆者認為，未來通過術者與團隊間的反復訓練，可進一步縮短手術時間。改良Miccoli手術雖然手術難度增加，但其術后并發癥發生率與開放手術相比，差異無統計學意義(P>0.05)，表明改良Miccoli手術的安全性并未降低，主要由于在腔鏡的視野下，喉上或喉返神經及甲狀旁腺等重要組織顯露更加清晰，避免了因視野原因導致喉返或喉上神經及甲狀旁腺的損傷。

sTg是分化型甲狀腺腫瘤細胞或濾泡細胞分泌的特異性蛋白，當行131I治療或腺體被切除后，血清sTg的水平能提示有無腫瘤殘余。本研究中兩組患者術中清掃的淋巴結數目、131I治療前sTg水平、24 h頸部131I攝取率及24 h頸部131I攝取率≤1%比例比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。說明改良Miccoli手術治療cN0期PTC能獲得與開放手術相似的腫瘤根治效果。筆者認為，這是因為腔鏡下視野清晰，斜方肌前緣、帶狀肌外側緣、二腹肌后腹及頸動脈鞘均能清晰顯露，保證了頸部淋巴結達到界限化的清掃要求。尤其對于頸部較長或較粗的患者，行Ⅱ區淋巴結清掃時，改良Miccoli手術能借助腔鏡的視覺拓展作用，更好地解剖并保護副神經，提高Ⅱ區淋巴結清掃的徹底性及安全性[9]。

綜上所述，改良Miccoli手術治療cN0期PTC，雖然手術時間較長，但患者術后疼痛程度較低、恢復時間更快、美容效果更好，同時不增加手術并發癥，達到與開放手術相似的安全性及腫瘤根治效果。未來對患者術后進行更長時間的隨訪，探討其遠期效果將是我們進一步研究的目標。