經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

徐文博 黃 建 徐 健 陳 駿 張 天 潘 惠 周永榮 汪 洪

(馬鞍山市中醫院，安徽省馬鞍山市 243000)

腰椎間盤突出癥是中老年人常見的骨科疾病[1]，臨床表現為腰痛伴患側下肢放射性疼痛等，是導致下腰部慢性疼痛的主要原因之一[2]。近年來，腰椎間盤突出癥逐漸呈現年輕化的態勢[3]，40～50歲人群的腰椎間盤突出癥發病率逐年上升。有文獻認為家族遺傳史、腰椎負荷過重等是發病的主要危險因素[4]。腰椎間盤突出癥中壓迫單側神經根占絕大多數，擠壓神經根降支。椎間盤突出癥擠壓入口神經根的占比很小[5]，且引起雙側神經根壓迫較單側病例少[6]，臨床發病率不高。一些醫學團隊主張采用椎板開窗髓核摘除術(fenestration discectomy，FD)治療腰椎間盤突出癥，通過切除椎板、游離黃韌帶釋放椎管空間，同時行髓核摘除、椎間孔神經探查[7]。該術式曾在一段時間成為治療腰椎間盤突出癥的主流方法之一[8]。微創技術秉承微創治療的理念，力求用最小的切口為患者提供更好的治療效果，經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)也廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療。與FD相比，PELD擁有術中組織損傷小、術后臥床時間短等優勢[9]。目前，PELD和FD是治療腰椎間盤突出癥的兩種主要方法，本研究旨在觀察并比較PELD和FD治療腰椎間盤突出癥的療效，探究微創技術的安全性，為臨床治療提供依據?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2017年5月至2019年5月收治的腰椎間盤突出癥患者中，選取88例符合手術指征的患者，按照治療方式分為PELD組(n=52)和FD組(n=36)。PELD組男25例，女27例；年齡25～70(56.6±11.2)歲；病程3個月至10年，平均(4.25±1.35)年。FD組男19例，女17例；年齡29～72(55.1±8.5)歲；病程6個月至10年，平均(4.52±1.23)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。入組患者均對本研究內容知情并簽署同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入/排除標準 納入標準：(1)1個節段椎體出現同側神經根癥狀；(2)經保守治療6個月，根性疼痛未見明顯好轉；(3)經MRI/CT檢查證實腰椎間盤突出，并結合查體有明顯手術指征。排除標準：(1)椎間盤突出癥伴其他病變，如椎體不穩、滑脫，椎管狹窄等；(2)馬尾綜合征；(3)嚴重心腦血管疾病、出血性疾病、精神障礙、不愿意配合觀察。

1.3 手術方法

1.3.1 PELD組 患者取俯臥位，胸、腰兩側墊枕頭并固定。術前經過X線透視，在體表上畫出患側棘突線和髂嵴的投影線，標出棘突中線、腰椎間盤中點橫線、髂嵴線，定位責任椎間隙，選擇合適的進針點。側臥位進針點一般為L3/4穿刺點后中線旁8～10 cm，L4/5為10～12 cm，L5/S1為12～14 cm，應盡量避免髂嵴的影響，并根據患者的胖瘦程度進行調整。常規消毒鋪巾、貼保護膜，穿刺點注入1%利多卡因進行麻醉。在C型臂X線機透視引導下穿刺至靶點，當針到達關節突時，注射0.8%利多卡因以降低操作給患者帶來的不適感。穿刺成功后，拔出針芯，插入導絲，在皮膚上做約7 mm縱向切口。固定導絲，拔出導桿，逐級置入膨脹套。采用四級環鋸切除部分關節骨突，擴大椎間孔，放入工作套管，并再次經C型臂X線機透視確認位置。連接內鏡成像系統和工作通道，根據需要調整不同的工作角度，并用髓核鉗鉗取突出變形的髓核組織，顯露受壓神經根，咬除周圍組織，充分松解、解除壓迫。再用等離子射頻消融術刀進行止血及纖維成形術，擴大手術空間。囑患者咳嗽，未引出下肢放射痛，減壓滿意。術后將提取的材料送病理檢查。

1.3.2 FD組 氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，胸、腰兩側墊枕頭，緩慢、適度架起患者腰部以增大病椎間隙，常規消毒、鋪巾。以病椎棘突處為中心做縱向切口，逐次切開皮膚表層、皮下組織、腰背筋膜，直至病椎處關節突。通過透視再次確認受損椎間隙。開窗，利用手術鉗將上位椎板上方邊緣咬除，增大顯露面積直至顯露神經根、硬膜囊，分離、清除神經根周圍增生組織，牽開神經根，暴露椎間盤突出部分，摘除突出椎間盤，再次清除神經根周圍組織，見神經根松解、硬膜囊充盈。反復清洗切口，止血，清點器械后，置入引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。術后2 d視引流情況拔除引流管，鼓勵患者在床上做適當的腰部功能鍛煉，2周后在腰圍保護下下床進行適當活動。兩組患者手術均由同一組醫生完成。術后兩組患者均在醫護人員指導下做針對性功能康復訓練，并要求患者佩戴6周腰圍。

1.4 觀察指標 (1)手術前后功能情況，包括日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分和Oswestry殘疾指數(Oswestry Disability Index，ODI)評分。JOA評分滿分為29分，<10分為差；10～15分為中等；16～24分為良好；25～29分為優。ODI評分被用于評估患者腿部或背部疼痛對日常生活能力的影響，其由10個問題組成,包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分。假如對10個問題作出問答，記分方法：實際得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一個問題沒有回答則記分方法：實際得分/45(最高可能得分)×100%，分數越高表明功能障礙越嚴重。(2)手術前后腰腿部VAS評分，分值0～10分。0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強烈的疼痛，疼痛難忍。(3)術后恢復率、患者滿意度。①術后恢復率=治療改善率的優良例數/總例數×100%。治療改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(滿分29-治療前JOA評分)×100%。≥75%為優；50%～74%為良；25%～49%為中；0～24%為差。②患者滿意度=優例數/總例數×100%。(4)并發癥的發生情況。(5)術前放射學評估包括腰椎正側位和過伸過屈位X線片、 腰椎CT 和MRI檢查，術后6個月隨訪臨床和影像學檢查的結果，并進行鄰近節段退化風險評估：鄰近節段退化被定義為脊柱相鄰節段的異?；顒覽10]，影像學檢查表現為椎間盤高度下降>3 mm，相鄰節段椎體滑移>3 mm(與術前過伸過屈位相比)以及鄰近節段活動度增大(活動度較術前增大5°～10°)。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)描述，同組手術前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數和百分率[n(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后功能情況 術前，兩組患者JOA評分、ODI評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后，兩組JOA評分高于術前、ODI評分低于術前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，但兩組間上述評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 手術前后腰腿部VAS評分 術前，兩組腰部、腿部VAS評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后，兩組腰部、腿部VAS評分均較術前降低(均P<0.05)；PELD組腰部VAS評分低于FD組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組腿部VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 患者滿意度、術后恢復率 PELD組患者滿意度高于FD組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后恢復率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度、術后恢復率比較 [n(%)]

2.4 并發癥、鄰近節段退化情況 FD組發生1例硬脊膜撕裂，為了修復硬脊膜，術中將筋膜緊密的縫合。術后患者嚴格臥床休息，腦脊液漏持續3 d。密切觀察患者病情變化，1周后沒有出現任何神經系統后遺癥或傷口并發癥。術后6個月隨訪中PELD組有 3例患者出現了腰椎間盤突出復發；FD組有2例患者出現了腰椎間盤突出復發。此外， FD組有1例術后6個月影像學檢查提示腰椎失穩可能(鄰近節段退化可能)。

3 討 論

FD曾經是腰椎間盤突出癥的首選手術方式，曾被骨科醫師視為標準術式，但其術中存在損傷神經和血管的風險、術后恢復時間較長、術中對椎旁肌肉醫源性損傷可能帶來術后腰背部頑固的殘余疼痛。FD需破壞椎板，損傷韌帶[12]，患者脊柱正常的結構和生物力學不可避免地會發生改變，迫使鄰近節段椎體通過代償運動的方式來維持脊柱的正常力線[13]，伴隨長年累月脊柱代償應力的增加和患者骨質的退化，鄰近椎體退化的風險率增高，增加了患者術后脊柱失穩的風險[14]。

PELD是在局部麻醉下利用0.7～1.0 cm的穿刺口使用顯微內鏡將突出髓核摘除。有學者認為[15]，相較開放手術其具有諸多優點，如椎旁肌肉組織得到較完整的保留，最大限度地保留椎板、關節、韌帶的原有結構，并具有較小的手術切口，這些大大減少了影響術后脊柱不穩定的因素，很少有內鏡術后發生相鄰椎體退化的報道[16]，且PELD患者住院時間對比傳統手術住院時間有明顯的縮短[17]，可讓患者盡早康復，恢復正常的生活。盡管微創技術有以上優點，但術后存在復發的可能，而且其應用存在一定的局限，僅限于軟性椎間盤突出癥椎管狹窄[18]，而對于L5/S1椎間盤突出、高髂嵴的患者存在操作不便。

本研究中，我們分別采用PELD與FD治療腰椎間盤突出癥，結果顯示，PELD組及FD組術后JOA、ODI評分都優于術前(均P<0.05)；兩組JOA、ODI評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后腰部、腿部VAS評分都能夠得到很好的改善(均P<0.05)，兩組術后腿部VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是術后PELD組腰部VAS評分低于FD組(P<0.05)。 PELD組與FD組相比滿意度較高(92.3%vs.75.0%,P<0.05)，兩組術后恢復率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示兩組治療效果相當，PELD較FD術后腰部疼痛更輕且更容易被患者接受。兩種技術均可有效治療腰椎間盤突出癥，療效確切、安全，與相關文獻結果一致[19-20]。但PELD組術后腰部VAS評分明顯低于FD組，可能是因為PELD組切口較FD組小，切口疼痛程度影響腰部VAS評分，進而影響患者滿意度。

本研究存在諸多的不足，首先樣本量偏少，也無法完全達到隨機分配，存在誤差可能。其次，PELD作為新興的微創治療技術，其學習曲線比較陡峭，需通過大量病例的經驗積累提高手術的水平[21]，初學者可能出現定位不準確或操作不順利，手術過程中會存在損傷神經根與硬膜外血管的可能；手術為局麻下操作，部分患者無法忍受疼痛，尤其是老年患者疼痛耐受能力低，應激反應強烈，因此術前完善老年患者的綜合評估尤為重要。再者，術前對椎間孔鏡操作安全空間范圍可能把握不夠，如測量椎間孔的高度、寬度以及距離神經根硬膜囊的距離等[22]，導致術后隨訪出現腰椎失穩的可能。最后就是隨訪時間過短，無法長期追蹤患者術后情況，如FD組術后出現鄰近節段退化的情況。

綜上所述，PELD治療腰椎間盤突出癥的臨床效果確切，較開放手術費用相對低廉[23]，能為廣大人民群眾解除病痛折磨，恢復勞動生產生活，不影響職業生涯，且經濟上亦不會造成過重的負擔。近一年來，我院骨傷科脊柱外科已成功開展PELD 200余例，術后回訪療效滿意，我們認為PELD對于腰椎間盤突出癥是比較理想的手術方式，值得在各級基層醫院推廣。