超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值

黃灼釗

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東省廣州市 510800)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)是因?yàn)檠蛩崴皆龈邔?dǎo)致尿酸鹽沉積而引起的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，在臨床較為常見[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示近年來痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢[2]。痛風(fēng)可累及多個(gè)器官、組織，晚期可損害腎臟、心血管等重要系統(tǒng)。因此，早期及時(shí)診斷和治療對GA患者預(yù)后的改善具有重要意義?，F(xiàn)階段臨床上診斷GA主要以血尿酸水平升高為依據(jù)，但并非所有高尿酸血癥都會發(fā)展為痛風(fēng)，且部分患者受促炎因子的影響在痛風(fēng)急性發(fā)作期其血尿酸也會呈正常水平，導(dǎo)致誤診、漏診[3-4]。影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展促使X線、CT、超聲等在GA的診斷中日益重要，特別是超聲，已被廣泛用于診斷關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、關(guān)節(jié)滑膜等結(jié)構(gòu)的病變。但目前國內(nèi)外報(bào)道尚缺乏大樣本研究，同時(shí)對超聲檢查GA征象的系統(tǒng)分析較少，故本研究旨在通過臨床大樣本研究，探討超聲診斷GA的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年5月至2020年6月診治的120例GA患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均在本院接受超聲檢查；(3)臨床資料完整；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血尿酸水平增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在關(guān)節(jié)外傷史；(2)繼發(fā)性痛風(fēng)；(3)檢查依從性差；(4)處于妊娠期。另選取同期在本院進(jìn)行超聲檢查且具有類似癥狀的其他疾病患者作為對照組(100例)。研究組男84例，女36例；年齡46～75(62.84±4.73)歲；病程2～7(5.24±1.12)年。對照組男66例，女34例；年齡45～77(63.19±5.12)歲；病程2～7(5.03±1.09)年；疾病類型：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎53例，脊柱關(guān)節(jié)炎39例，骨關(guān)節(jié)炎8例。上述兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呔橥獗狙芯俊１狙芯拷?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 儀器選用彩色超聲診斷儀(SIEMENS ACUSON Oxana 2)，設(shè)置頻率為7～18 MHz，使用骨骼肌肉超聲模式。由一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲?？漆t(yī)生完成操作，具體方法如下：(1)膝關(guān)節(jié)。指導(dǎo)患者取坐位，屈膝90°，保持大腿與地面平行，檢查關(guān)節(jié)腔、軟骨、滑膜等部位。(2)踝關(guān)節(jié)。前區(qū)檢查取坐位，足底與檢查臺相貼，后區(qū)檢查取俯臥位，足部自然下垂，對脛前肌腱、脛后肌腱、腱鞘等部位進(jìn)行檢查。(3)第一跖趾關(guān)節(jié)[6]。取坐位，足底緊貼檢查臺，對關(guān)節(jié)前后方、內(nèi)外側(cè)面以及關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨等部位進(jìn)行檢查。(4)腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)。手掌伸平放置于檢查臺上，從背側(cè)、腹側(cè)對腕部以及指間關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。(5)肘關(guān)節(jié)。取坐位，手放置于腰部同側(cè)，對肘窩屈側(cè)、肱骨內(nèi)外髁、肘關(guān)節(jié)等部位的關(guān)節(jié)間隙、滑膜、周圍肌腱以及軟組織進(jìn)行檢查。(6)肩關(guān)節(jié)。取坐位，對肩關(guān)節(jié)腔液囊側(cè)和后隱窩側(cè)、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘以及肩峰下滑囊等部位進(jìn)行檢查。并采用彩色多普勒超聲觀察病變部位的血流情況，從而評估關(guān)節(jié)炎癥活動情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者受累關(guān)節(jié)情況，包括肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等；(2)比較兩組患者關(guān)節(jié)病變處的超聲表現(xiàn)，包括骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔內(nèi)高回聲點(diǎn)、平行線等；(3)根據(jù)GA患者病情嚴(yán)重程度[7]將研究組分為急性GA組和慢性GA組，比較急慢性兩組患者關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)及其周邊血流情況，將血流信號分布定為4級[8]：滑膜內(nèi)及其周邊無明顯血流信號為0級；有1～2處點(diǎn)狀血流信號為Ⅰ級；有3～4處短棒狀血流信號，分布面積<滑膜面積一半為Ⅱ級；有網(wǎng)狀或者樹枝狀血流信號，分布面積≥滑膜面積一半為 Ⅲ 級。血流信號檢出率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受累關(guān)節(jié)情況比較 研究組與對照組患者肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)受累情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 關(guān)節(jié)病變處超聲表現(xiàn)比較 研究組與對照組患者的骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔內(nèi)高回聲點(diǎn)以及軟組織腫脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但研究組患者的痛風(fēng)石、周圍肌腱內(nèi)高回聲點(diǎn)以及平行線發(fā)生率顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 研究組與對照組患者關(guān)節(jié)病變處超聲表現(xiàn)比較 [n(%)]

2.3 血流情況比較 急性GA患者血流分級水平及血流信號檢出率顯著高于慢性GA患者(均P<0.05)。見表3。

表3 急性GA組與慢性GA組患者血流情況比較 [n(%)]

3 討 論

大部分原發(fā)性GA患者通過臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診，但仍有部分非典型癥狀患者無法獲得明確的診斷。張舸等[8]研究認(rèn)為血尿酸水平增高雖可輔助GA診斷，但仍會導(dǎo)致誤診或者漏診。臨床上將關(guān)節(jié)滑液中含有特征性的尿酸鹽結(jié)晶作為GA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因該方法為有創(chuàng)檢查，且部分患者發(fā)病時(shí)并未產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液或者穿刺難以檢測到尿酸鹽結(jié)晶沉積等，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用較為局限。CT、X線等常規(guī)影像學(xué)檢查靈敏度、特異度均較低，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展為晚期。因此，臨床尚需要靈敏度、特異度更高，且安全性高的GA診斷方法。

超聲診斷GA主要是通過向組織發(fā)送脈沖超聲波，而聲波在穿透組織過程中會逐漸減弱，且在不同組織會以不同強(qiáng)度反射回來，在屏幕上表現(xiàn)為一系列明暗不同的亮點(diǎn)組成的回聲信號[9]。其中骨皮質(zhì)和鈣化組織因難以被超聲穿透，聲波在屏幕上呈較為明亮的強(qiáng)回聲，處于深部的組織因聲波減弱而呈聲影；纖維組織可反射更多的聲波而呈高回聲；增生滑膜、肌肉組織等因含較多水分可吸收較多的聲波而呈低回聲；積液等含水量更高，通常呈無回聲。本研究結(jié)果顯示，研究組和對照組患者的骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔內(nèi)高回聲點(diǎn)以及軟組織腫脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但研究組患者痛風(fēng)石、周圍肌腱內(nèi)高回聲點(diǎn)以及平行線發(fā)生率顯著高于對照組(均P<0.05)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔內(nèi)高回聲點(diǎn)、軟組織腫脹并不是GA的特異性表現(xiàn)，可常見于其他關(guān)節(jié)性疾病。而痛風(fēng)石、平行線以及周圍肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲均是GA的超聲特征表現(xiàn)。其中GA患者痛風(fēng)石出現(xiàn)率達(dá)18.44%，表現(xiàn)為無回聲邊緣的中高回聲不均勻團(tuán)塊。高越等[10]研究也表明痛風(fēng)石是GA的超聲特征表現(xiàn)，其特異度高達(dá)95%。平行線的形成主要是尿酸鹽從關(guān)節(jié)液中析出沉積所致，楊冬等[11]以及Filippucci等[12]指出平行線是GA患者的特異性表現(xiàn)，即晶體在超聲下顯示為一個(gè)層面，其影像類似于一條骨頭，但在臨床診斷中需與關(guān)節(jié)軟骨鈣化癥相區(qū)別，后者主要是焦磷酸鹽晶體沉積導(dǎo)致的，超聲表現(xiàn)為與骨輪廓相平行的高回聲線條。肌腱內(nèi)高回聲是尿酸鹽結(jié)晶在肌腱或者韌帶內(nèi)析出并沉積形成的。趙蓉等[13]研究也表明GA患者存在此現(xiàn)象。

本研究結(jié)果還顯示急性GA患者血流分級水平及血流信號檢出率顯著高于慢性GA患者(均P<0.05)，提示彩色多普勒血流信號分布情況可對GA進(jìn)行定量評估，有利于為疾病活動性的評估以及臨床早期治療提供一定的參考。但本研究中有5例急性GA患者無血流信號，推測其原因可能是部分患者第一跖趾關(guān)節(jié)面積較小，血流主要來源于末梢血管，導(dǎo)致血流信號較弱，難以顯示。而慢性GA患者也有56例無血流信號，可能是因?yàn)榛颊咛幱谕达L(fēng)的休憩期，滑膜組織處于休眠或者纖維化狀態(tài)，從而導(dǎo)致滑膜內(nèi)血流信號較弱。因此，當(dāng)GA患者滑膜內(nèi)血流信號逐漸豐富時(shí)，應(yīng)考慮疾病處于進(jìn)展期的可能。

綜上所述，超聲診斷GA患者可觀察到痛風(fēng)石、平行線、周圍肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲等特征影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)可利用彩色多普勒血流信號變化，為臨床診斷疾病活動性提供客觀科學(xué)的依據(jù)。但本研究仍存在不足之處，僅納入疾病患者，未設(shè)置健康對照組，故后續(xù)擬進(jìn)一步完善本研究。