經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術的應用研究▲

蒙曉華 鄧海青 鐘齊慶 凌 毅

(欽州市第二人民醫院胸心血管外科，廣西欽州市 535000)

房間隔缺損是臨床常見的先天性心臟畸形，其治療方式主要為封堵術，如傳統的X線下經皮介入封堵術、經胸微創封堵術等，但介入封堵術需在X線透視下進行，醫護人員及患者均有輻射損傷的風險，且使用造影劑有可能導致患者過敏，甚至引發腎功能衰竭[1]。經胸微創封堵術雖不用接觸X線，但需要在胸壁做2～3 cm長的手術切口，對患者造成的創傷較大，影響術后康復[2]。經食管超聲心動圖引導下經皮行房間隔缺損封堵術，能夠完全避免X線及造影劑的影響，且無胸壁切口，顯示了其特有的優勢[3]。本研究對比分析在經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術與經胸微創房間隔缺損封堵術的臨床效果及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2020年2月在我院擬行封堵術的房間隔缺損患者為研究對象。納入標準：(1)經X線、超聲心動圖、彩色多普勒等影像學檢查確診為房間隔缺損；(2)房間隔缺損直徑小于30 mm；(3)可耐受手術治療；(4)所有患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在房顫或頻發的早搏；(2)合并活動性心內膜疾病；(3)合并其他心臟畸形；(4)處于妊娠期或哺乳期。根據納入、排除標準，本研究最終納入40例患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各20例。其中觀察組患者在經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術，對照組患者在經食管超聲心動圖引導下行經胸微創房間隔缺損封堵術。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術。囑患者取仰臥位，常規氣管插管全身麻醉。穿刺右側股靜脈或右側頸內靜脈，置入5F動脈鞘，經動脈鞘送入5F導絲及導管，經食管超聲心動圖確認導絲及導管通過下腔靜脈或上腔靜脈，在超聲引導下將導絲及導管通過房間隔缺損，交換超硬導絲后，退出導管及動脈鞘管，根據封堵器的直徑，選擇9～12F的輸送鞘管，沿超硬導絲送至左房，退出導絲及內芯后，送入房間隔缺損封堵器，在超聲監測下進行封堵。封堵器完全釋放后進行推拉試驗檢驗其穩定性。封堵器放置成功后，超聲檢查有無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。觀察有無心律失常的情況。確認封堵器位置、形態良好，逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器。拔除輸送鞘管并壓迫止血，繃帶加壓包扎。術后返ICU復蘇并拔除氣管插管。

1.2.2 對照組 在經食管超聲心動圖引導下行經胸微創房間隔缺損封堵術。囑患者取仰臥位，常規氣管插管全身麻醉。經胸骨正中劍突做2～3 cm切口，切開劍突及心包顯露心臟。在經食管超聲心動圖引導下于右心房表面穿刺置入鞘管，沿著導絲置入輸送鞘管，在超聲監測下進行封堵，封堵成功后進行推拉試驗，檢查二尖瓣、三尖瓣有無反流，有無心律失常等情況，釋放封堵器后，拔除輸送鞘管，縫合右心房穿刺點。檢查無滲血后留置心包引流管，并分層縫合術口。術后返ICU復蘇并拔除氣管插管。兩組患者均于術后24 h予口服阿司匹林3～6 mg/kg抗凝治療6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、封堵成功率、氣管插管時間、住院時間等指標。術后隨訪1年，記錄兩組心包積液、胸腔積液、殘余分流、血管損傷、皮下氣腫等并發癥情況。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 20.0統計學軟件對本研究數據進行處理，使用均數±標準差(x±s)表示定量資料，組間比較采用t檢驗；定性資料用例數(n)或百分率(%)描述，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 兩組患者封堵成功率均為100%，但觀察組手術時間、氣管插管時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 術后并發癥發生率比較 觀察組術后并發癥總發生率(5.0%)顯著低于對照組(35.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討 論

在先天性心臟病的介入治療中，無論是術前適應證的篩選，還是術中、術后植入效果的評價，或是出院后的隨訪等，超聲心動圖都是主要的輔助工具。實際上不僅如此，超聲心動圖可以發揮得更出色，可以在植入封堵器的整個過程做到實時監測，而且超聲心動圖可清晰顯示心腔內結構和血流，尤其在顯示封堵器對肺靜脈、二尖瓣、三尖瓣以及冠狀靜脈竇結構及血流的影響等方面，具有X線沒有的優勢[4]。在超聲心動圖下，下腔靜脈、右心房清晰可見，可引導導絲通過房間隔缺損處，建立封堵通道，實時監測封堵器植入全過程。同時觀察封堵傘位置有無移動、有無殘余分流及三尖瓣是否受到影響等情況。本研究中兩組封堵成功率均為100%，但觀察組手術時間、氣管插管時間、住院時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，提示相對于在經食管超聲心動圖引導下行經胸微創房間隔缺損封堵術，在經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術效果更優。其原因為經胸術式需開關胸、懸吊心包及行荷包縫合，故需要更長的手術時間，而經皮方式無需體外循環，避免了開關胸等步驟，因此手術時間較短；經胸術式術后轉ICU，術后需切口換藥、拔除引流管等增加了住院時間，另外其并發癥較多，對各種并發癥的處置與復查進一步增加了住院時間，而經皮方式創傷小、手術時間短，圍術期并發癥少，有利于術后恢復，因而住院時間短。

本研究觀察組術后并發癥總發生率(5.0%)顯著低于對照組(35.0%)，其原因可能為經胸術式開胸增加血管損傷風險，開胸、置管均容易引起胸膜損傷，形成胸腔積液、皮下氣腫；術中術后呼吸機的使用、切口疼痛刺激也會促進肺部炎癥狀態而引發一系列不良反應，而經皮方式無需行開關胸，甚至無需全身麻醉，有效避免或減少了胸腔積液、氣胸、心包積血、皮下氣腫等并發癥的發生。本研究中觀察組1例術后出現心包積液，經胸超聲穿刺結果為血性，經引流管引流后積液減少，最終完全消失，無需實施開胸探查等復雜處理手段，初步推測為加硬導絲送入過長刺傷左心房所致。因此應注意在導管進入體內到達標記位置后，旋轉導管，以便超聲觀察導管在右心房的位置，避免插入過深誤傷心臟[5-6]。在后期隨訪中均未發現胸腔積液、殘余分流、血管損傷、皮下氣腫等并發癥。劉志興等[7]和李奎等[8]研究結果均提示在經食管超聲心動圖引導下治療動脈導管未閉和房間隔缺損是安全可行的，最大限度保障了患者安全，減輕了患者痛苦和負擔。筆者查閱大量文獻[9-12]并總結自身臨床經驗，認為為進一步提高在經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術的成功率，應注意以下幾點：(1)明確該手術適應證。①年齡不低于2歲，體重大于10 kg；②房間隔缺損最大直徑5～20 mm；③缺損殘端邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈以及肺靜脈距離大于4 mm，至房室瓣距離不少于7 mm；④房間隔最大伸展徑比所測得房間隔缺損的最大直徑大14 mm以上。(2)準確測量，嚴格選擇。本研究1例術后發生心包積液，初步推測原因為加硬導絲送入過長刺傷左心房，因此在選擇導絲、導管、輸送鞘時，應準確測量缺損的最小和最大直徑、房間隔最大伸展徑等。(3)規范手術流程，全程超聲心動圖監測，選擇合適的封堵器。

綜上所述，在經食管超聲心動圖引導下行經皮房間隔缺損封堵術安全、可靠，效果更佳，無需昂貴的大型造影設備，尤其適用于醫療硬件建設落后的基層和欠發達地區的醫療機構，實施方便，具有良好的可行性和極高的推廣價值。