MSCT后處理重建技術在不完全肋骨骨折診斷中的應用價值

余才鋒 余連有 敖國平

(1 德興市中醫院影像科，江西省德興市 334200；2 橫峰縣人民醫院影像科，江西省橫峰縣 334300)

肋骨完全骨折相對較容易發現，傳統X線和多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)都能在一定程度上為臨床提供客觀依據，明確診斷。而對于肋骨不完全骨折，X線檢查的漏診率非常高。不完全骨折主要分為兩種，分別是青枝骨折和裂紋骨折。青枝骨折是指骨質和骨膜出現皺褶或部分斷裂，斷端有一部分骨皮質還相連；裂紋骨折是指骨折處出現裂縫，沒有完全斷裂，骨折線只累及骨的一部分，未貫穿骨的橫向全徑。有研究分析肋骨骨折首次檢查的漏診數據，得出不完全性肋骨骨折在其中所占比例高達88.24%[1]，可見肋骨不完全骨折的診斷不容忽視。肋骨不完全骨折的CT影像表現為骨皮質表面皺褶、肋骨一側皮質細小裂紋等。相對完全骨折而言，其表現隱匿、無特異性，若觀察不仔細極易造成漏診，給患者帶來很大的痛苦與困擾，甚至造成醫療糾紛。本研究回顧性分析60例不完全肋骨骨折患者的影像資料，探討MSCT后處理重建技術對肋骨不完全骨折的診斷價值，以加強對該病的認識與重視。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)有明確的胸部外傷史；(2)不完全骨折處疼痛體征陽性；(3)掃描圖像清晰；(4)外傷后15～30 d復查，不完全骨折處出現骨痂。排除標準：(1)因外傷后疼痛等導致無法控制呼吸，不能很好地配合檢查；(2)掃描圖像有運動偽影，影響診斷者；(3)患者受傷與他人有糾紛。收集2019年6月至2020年5月來我院就診的外傷后肋骨不完全骨折患者的臨床資料，根據納入/排除標準，共納入60例患者為觀察對象，其中男36例，女24例；年齡9～91歲，平均年齡59.80歲；就診時間為傷后0.5 h～5.0 d；車禍撞擊傷37例，摔傷17例，打砸傷6例；臨床表現以胸痛為主，肋骨骨折處壓痛明顯，伴呼吸痛，合并其他骨折者壓痛及呼吸痛臨床表現更明顯、更敏感。

1.2 設備與檢查方法 采用美國GE Prospeed 16排螺旋CT，患者取仰臥位，雙臂上舉至額頭(部分患者因疼痛難忍無法上舉，則手臂垂于身體兩側，若掃描圖像因此產生偽影影響診斷則不納入本次統計范圍)。根據患者臨床表現不同從T1椎體上緣掃描至雙側肋膈角下緣或肝右葉下緣。采用高分辨胸部掃描序列參數進行掃描，管電壓120 kV、管電流150～350 mA，層厚及層間距10 mm，螺距為1.375 ∶1，床速為27.5 mm/rot。掃描圖像全都拆薄至1.25 mm進行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、容積再現(volume rendering，VR)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)后處理。圖像由兩位主治醫師或以上職稱醫師共同分析并結合臨床醫生的體格檢查作出診斷。

2 結 果

2.1 骨折具體情況 外傷后15～30 d復查不完全骨折處出現骨痂證實，肋骨不完全骨折共計138處。60例患者中多根肋骨不完全骨折39例，單根肋骨不完全骨折21例。138處肋骨不完全骨折中，發生于第2、3肋共19處，第4、5、6、7肋共102處，第8、9、10肋共14處，第11、12肋共3處。本次統計數據中未在第1肋發現不完全骨折表面；位于前肋114處，肋弓18處，后肋6處；位于肋骨內91處，位于外表面47處；肋骨骨皮質皺褶樣不完全骨折114處，肋骨皮質裂縫樣不完全骨折24處。見表1、表2。

表1 肋骨不完全骨折部位 (n)

表2 肋骨不完全骨折表現 (n)

2.2 不同重建方法檢出不完全骨折情況 本組不完全肋骨骨折138處，VR顯示117處，準確率84.78%；CPR顯示134處，準確率97.10%；MPR顯示129處，準確率93.48%。不同重建方法之間診斷率差異有統計學意義(χ2=5.020，P=0.025)， VR+CPR+MPR聯合診斷檢出的不完全肋骨骨折準確率達99.28%(137/138)。

2.3 合并癥情況 合并鎖骨骨折9例，其中鎖骨粉碎性骨折1例，合并鎖骨骨折的9例患者均伴有第2肋骨不完全骨折；合并肋骨完全骨折2例，共7處；無氣胸、液氣胸、胸壁氣腫、縱隔血腫、肺撕裂傷等其他嚴重并發癥。

3 討 論

肋骨骨折臨床檢查方式較多，有傳統的X線和現在較先進的MSCT，也有研究將超聲、磁共振納入肋骨骨折的檢查項目[2-3]，但目前CT檢查對骨折診斷有較高準確率，在臨床上應用最廣泛[4]。利用MSCT后處理重建技術診斷完全性肋骨骨折的相關報道非常多，且對其診斷價值進行過細致分析，并各有推崇[5-6]。

在檢查肋骨骨折時，采用較厚層厚的CT圖像診斷，雖然減少了醫生的閱片數量，有利于縮短閱片時間，但常常造成細微骨折的漏診。隨著MSCT的廣泛應用，螺旋CT薄層圖像對細微和不完全骨折能良好地顯示，提高了診斷準確率[7]。然而，肋骨因其解剖形態不規則，導致同一根肋骨會在CT薄層圖像的很多層面顯示，而同一層圖像又同時顯示多根肋骨，診斷時需對多個層面進行反復觀察，依次完成對左右兩側肋骨的逐一評價，耗時費力。同時，對于早期無特異性CT表現，或表現不明顯的不完全骨折，若觀察不仔細極易造成漏診[8]。當然，對肋骨不完全骨折的認識不夠及重視程度不足也是導致漏診不可忽視的原因。

肋骨的不完全骨折表現相對較輕微、隱匿，常規層厚(10 mm)一般很難顯示出來，無法診斷。本研究將層厚拆薄至1.25 mm進行分析觀察，診斷效果良好。同時后處理也必須在薄層的基礎上進行，否則因部分容積效應，細小的不完全骨折征象會因顯示效果不佳而被忽略，導致漏診。

人體的肋骨共12對，第4～7肋骨長而薄，最易骨折，第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋前端游離，彈性較大，不易骨折[9]。而第1～2肋骨由于有鎖骨及肩胛骨保護，一般不易骨折[10]。 本組統計數據中，第1肋未發現完全及不完全骨折，第2、3肋不完全骨折19處，占比13.77%，合并鎖骨骨折者第2肋均有不完全骨折；位于第4～7肋骨的不完全骨折102處，占比73.91%；第8～10肋14處，占比10.14%；第11～12肋不完全骨折僅 3處，占比2.17%。本組統計數據中無嚴重并發癥發生，可見肋骨不完全骨折患者受傷情況均不是特別嚴重，導致醫生對病情難以引起足夠重視，診斷時容易忽略肋骨不完全骨折的存在，導致漏診、誤診。

CPR能夠使肋骨長軸清晰地顯示在多個層面上，準確判定細微的骨折類型，清晰地顯示骨折斷端的細節，有效提高骨折的診斷準確率[11]。多篇報道稱CPR圖像對肋骨骨折診斷準確率高達99%～100%[12-14]，可見CPR技術在診斷肋骨骨折中應用價值之高。CPR技術將肋骨整體重建后，沒有其他部位的重疊、遮擋，特別是對于發生于內緣的不完全骨折的皺褶、裂縫征象均能很好地顯示出來，診斷非常方便，很容易明確肋骨有無裂縫骨折或皺褶骨折，本組CPR統計數據顯示診斷準確率也較高，達97.10%，其不足之處在于操作的便捷性相對稍差。人體24根肋骨的弧度不是一致的，所以肋骨之間的線性是不平行的。因此，要想做到每一根肋骨都能完整顯示出來，在操作時就必須針對肋骨單獨進行角度的調整，診斷所需時間也相應增加，醫生很難做到每根肋骨都使用該技術去觀察，所以在實際工作過程中，實用性相對偏低。

本組統計數據中，肋骨不完全骨折位于前肋占82.61%(114/138)，肋弓占13.04%(18/138)。在使用MPR顯示肋骨不完全骨折時，調整適當的角度，將前肋及肋弓在同一層面顯示出來是比較容易的，此時，后肋亦在相鄰層面可以觀察到，所以觀察同一根肋骨只需來回翻幾個層面即可。人體兩側肋骨彎曲弧度基本是對稱的(某些胸廓畸形者例外)，MPR可以同時顯示兩側相對應肋骨的大部分，相對于VR及CPR來說，更具便捷性。

VR圖像可以將肋骨整體立體化，能夠任意角度旋轉觀察肋骨的表面情況。有文獻報道認為VR的透明法對輕微、不完全骨折及無明顯移位的骨折顯示效果較佳[15]。本組統計數據中，VR重建對于肋骨外緣的不完全骨折(皺褶骨折或裂縫骨折)情況顯示效果良好，但對于位于肋骨內緣的皺褶骨折情況顯示欠佳。由于對側肋骨、胸骨、肩胛骨及脊柱的遮擋，肋骨內表面顯示效果不佳，肋軟骨鈣化、胸腹部血管壁或其他臟器內的鈣化，甚至膽道結石等也對肋骨不完全骨折的顯示效果產生較大的不良影響，導致診斷準確率下降。另外，當肋骨不完全骨折部位非常靠近肋軟骨時，肋軟骨的鈣化也會影響VR重建顯示肋骨不完全骨折征象效果，導致漏診或誤診。本組VR技術診斷不完全骨折的準確率為84.78%(117/138)，低于CPR及MPR診斷準確率，這與VR重建圖像在顯示位于肋骨內緣的不完全骨折征象容易受到干擾關系很大。所以，在利用VR重建診斷肋骨不完全骨折時，為了能夠更好地顯示肋骨內表面的皺褶情況，有時必須將對側骨骼及高密度圖像剪切清除，這一操作無疑又增加了診斷的時間，降低診斷時效性。本組統計數據中，肋骨不完全骨折位于內緣有91例，占比 65.94%，說明約三分之二的肋骨不完全骨折經VR診斷都必須花費更多的時間去做前期工作，才能將肋骨的皺褶顯示出來，這無疑大大降低了VR診斷效率。

肋骨形態、結構及功能有其特殊性，在胸部前方受力撞擊時，前肋緩沖并傳導外來力量，向內、向后彎曲，在力量不是很大、力量作用時間較短時，外來力量尚未及時傳導到肋弓及后肋部，前肋承受的力量較大，于是發生彎折，表現為肋骨內、外緣表面骨皮質皺褶或彎曲，形成不完全骨折。本組統計138處肋骨不完全骨折中，肋骨皺褶骨折114例，占比82.61%，發生于前肋93例，占比67.39%，肋骨內緣骨皮質皺褶78例，占比56.52%，與肋骨不完全骨折外傷受力發生機制相符。

綜上所述，MSCT后處理技術(VR、CPR、MPR)對肋骨不完全骨折的診斷效果明顯，合理應用VR及CPR技術可極大地提高診斷準確率，但MPR的便捷性更高，在保證較高的準確率的同時，縮短閱片診斷所需時間。