宮腔鏡代輸卵管鏡評分及r-AFS評分與妊娠結局關系的研究▲

艾 丹 鐘麗珍 方玉婷 吳榮珍 汪利群

(江西省婦幼保健院，1 生殖健康科，2 門診，江西省南昌市 330006)

不孕癥是女性嚴重疾病，可由子宮、卵巢、輸卵管功能異常引起。輸卵管積水可造成慢性炎癥，引發粘連，是常見的輸卵管性不孕因素。針對輸卵管積水性不孕癥可采用輸卵管結扎、輸卵管整形及輸卵管切除進行治療。行輸卵管整形術后，部分患者可獲得較好的自然妊娠結局，但對于部分雙側發病患者的預后不佳，存在較高的積水復發風險，導致自然妊娠率不高。而采用輸卵管切除術者，術后若有生育需求，需行體外受精-胚胎移植，若患者無生育要求，可優先選擇該術式。目前將何種術式作為有生育需求患者的優選方案仍有爭議[1-2]，評估輸卵管的功能對選擇術式有一定指導意義。宮腔鏡代輸卵管鏡是一種新型評估手段，可反饋輸卵管壺腹部的內部結構[3]。鑒于此，本研究選取了輸卵管積水導致不孕的患者進行研究，結合1985年美國生育協會修訂的標準分期(revised American Fertility Society, r-AFS)[4]對附件粘連程度進行評分，并根據評分結果進一步探討宮腔鏡代輸卵管鏡在輸卵管積水性不孕癥中的應用效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年1月收治的輸卵管積水性不孕癥患者228例為觀察對象。患者年齡21～36(29.05±4.97)歲；不孕年限1～10(4.53±1.75)年；原發性不孕128例，繼發性不孕100例； BMI 18～21(19.43±1.15)kg/m2。

1.2 納入、排除標準 (1)納入標準：①經手術證實為單側或雙側輸卵管積水；②患者性生活正常、排卵正常、有生育要求；③患者有小腹墜痛、腰痛、分泌物多等癥狀。(2)排除標準：①合并宮腔占位性病變；②合并子宮內膜異位癥；③合并多囊卵巢綜合征；④合并嚴重盆腔粘連；⑤近3個月接受過有關治療。

1.3 方法 所有患者均行腹腔鏡手術，松解盆腔粘連，用亞甲藍通液充盈遠端閉鎖輸卵管。實施造口術，打開1.0～1.5 cm的管壁，形成3～4個瓣，用可吸收線(3-0 Dexon)縫合瓣頂端與輸卵管漿膜層，采用宮腔鏡代輸卵管鏡(外鞘4.5 mm)觀察壺腹部黏膜。如發現存在阻塞或粘連，采用宮腔鏡代輸卵管鏡治療，后用亞甲藍通液檢查輸卵管通暢程度。對輸卵管通暢度較差的患者行輸卵管切除術。同時術中采用r-AFS對附件粘連程度進行評分。術后3 d行抗感染治療，1個月后指導患者備孕。

1.4 評價指標 治療結束后，隨訪6～18個月，術后1年以上未自然妊娠者行輔助生殖，記錄患者妊娠情況及妊娠結局。r-AFS評分[4]分為Ⅰ期(1～5分)、Ⅱ期(6～15分)、Ⅲ期(16～40分)、Ⅳ期(>40分)，分值與粘連程度呈正比。宮腔鏡代輸卵管鏡評分根據Puttemans等[5]分類方法評估輸卵管腔內壺腹部黏膜情況，分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級代表黏膜嵴正常；Ⅱ級代表主要黏膜嵴變平、分離，其他正常；Ⅲ級代表黏膜嵴間局部粘連；Ⅳ級代表黏膜嵴間廣泛粘連；Ⅴ級代表黏膜嵴消失。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計數資料用例數(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 宮腔鏡代輸卵管鏡評分與r-AFS評分結果 228例患者共有395條輸卵管，其中61例有61條輸卵管(8例患者術前因異位妊娠切除8條輸卵管，53例患者術中因輸卵管梗阻切除53條輸卵管)，167例有334條輸卵管。228例患者中宮腔鏡代輸卵管鏡評分有87例Ⅰ級，60例Ⅱ級，29例Ⅲ級，15例 Ⅳ級，37例Ⅴ級。228例患者中有73例r-AFSⅠ期，72例r-AFSⅡ期，81例r-AFS Ⅲ期，2例r-AFS Ⅳ期。見表1。

表1 宮腔鏡代輸卵管鏡評分與r-AFS評分結果

2.2 宮腔鏡代輸卵管鏡評分與妊娠結局的關系 228例患者中有15例異位妊娠，105例宮內妊娠(66例自然妊娠，39例行輔助生殖)。66例自然妊娠患者中有58例為宮腔鏡代輸卵管鏡評分Ⅰ級，8例為Ⅱ級；評分為Ⅲ～Ⅴ級患者中無自然妊娠者。宮腔鏡代輸卵管鏡評估為Ⅰ級的患者自然妊娠率為66.67%(58/87)，評估為Ⅱ級的患者自然妊娠率為13.33%(8/60)，評估為Ⅲ～Ⅴ級患者自然妊娠率均為0；宮腔鏡代輸卵管鏡評分Ⅰ級患者的自然妊娠率高于Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級患者，差異有統計學意義(χ2=40.828、38.667、23.182、46.343，均P<0.05)。15例異位妊娠均發生在評分為Ⅱ級的患者中。見表2。

表2 宮腔鏡代輸卵管鏡評分與妊娠結局的關系

2.3 r-AFS評分與妊娠結局的關系 r-AFS評分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者中，自然妊娠率分別為45.21%(33/73)、23.61%(17/72)、19.75%(16/81)、0(0/2)；r-AFS評分Ⅰ期患者自然妊娠率高于Ⅱ期及Ⅲ期患者，差異有統計學意義(均P<0.05)；r-AFS評分Ⅰ期患者自然妊娠率高于Ⅳ期患者，但差異無統計學意義(確切概率法，P=0.373)。15例異位妊娠分別發生于r-AFS評分Ⅰ期及Ⅲ期。見表3。

表3 r-AFS評分與妊娠結局的關系

3 討 論

輸卵管是一對彎曲、細長的肌性管道，由人體胚胎時期的副中腎管中段分化而來，其作為精子和卵子結合及運輸的場所，具有多種功能，可使精子通過、攝取卵子，并能將受精卵轉運到宮腔。受卵巢分泌激素變化的影響，輸卵管本身會出現周期性變化，發揮復雜的生理功能，對女性能否成功受孕有重要意義[6]。近年來，輸卵管性不孕占女性不孕的20%～30%[7]。而輸卵管積水是輸卵管性不孕的常見因素，該病的發病機制暫不明確，可能與管腔積液、炎癥、輸卵管傘端粘連、輸卵管黏膜損傷等因素有關，其常見病因包括自然流產、人工流產、引產、藥物流產、盆腔感染性疾病等。患者發病后，輸卵管傘拾卵功能異常，積水可導致宮頸到宮底壓力梯度變化，引起子宮內膜容受性出現異常，增加胚胎著床難度。病情嚴重者可見輸卵管呈臘腸樣扭曲變形及結節樣增粗，遠端輸卵管傘黏膜閉鎖粘連呈盲端，進行造口可見白色干酪樣物及暗紅色血性液體流出。針對此情況，采用保守治療效果不佳，通常需采取手術治療。輸卵管造口術有一定的異位妊娠率及復發率，而盲目進行輸卵管切除術可導致輸卵管功能尚可的患者失去自然妊娠機會[8-9]。因此，需根據患者輸卵管功能合理選擇術式，術前評估在其中具有重要意義。

既往臨床用于診斷輸卵管積水性不孕癥的方法較多，包括輸卵管造影、輸卵管鏡、超聲檢查等。其中采用輸卵管鏡進行術前檢查較為準確，輸卵管鏡是一種內窺鏡技術，包括經宮腔內輸卵管開口輸卵管鏡及經傘端輸卵管鏡，前者可檢查傘端輸卵管腔內到宮腔內輸卵管開口有無病變，后者可檢查壺腹-峽部結合處到輸卵管傘端之間有無病變。采用輸卵管鏡可觀察到輸卵管近端及遠端的病變情況，包括上皮褶皺消失、黏膜萎縮、息肉、管腔狹窄、黏液栓等病變。但該方法有一定局限性，其強烈光源可造成輸卵管黏膜損傷，且其管徑較細，檢查難度較高，檢查過程中易出現損傷，導致檢查失敗。此外，鏡體價格高昂，難以被患者接受，因而難以在臨床推廣與應用。而用宮腔鏡代替輸卵管鏡，可減少上述問題出現，利于對患者實施治療。本研究結果顯示，宮腔鏡代輸卵管鏡評分Ⅰ級患者的自然妊娠率高于其他級別患者，r-AFS評分Ⅰ期患者自然妊娠率高于Ⅱ期及Ⅲ期患者(均P<0.05)，表明宮腔鏡代輸卵管鏡評分與r-AFS評分對妊娠結局的評估有一定指導價值，可根據評分對患者實施針對性治療，包括輸卵管造口術、輸卵管結扎/切除術等，以提高患者自然宮內妊娠率。除提供指導外，采用直徑4.5 mm的硬性宮腔鏡評估輸卵管壺腹部的黏膜，可對輕度狹窄及細小粘連進行松解分離，達到疏通管腔的作用，并有助于經宮腔鏡操作孔采用分離鉗、剪刀、爪鉗、COOK導絲進行治療。因宮腔鏡價格較輸卵管鏡低，可在基層醫院推廣。

綜上所述，宮腔鏡代輸卵管鏡評分與r-AFS評分對妊娠結局的預測及治療術式的選擇有一定指導價值，而且宮腔鏡價格較輸卵管鏡低，可在基層醫院推廣。