左室四極電極在擴張型心肌病心臟再同步化治療中的效果觀察▲

陸政德 薛 焱 林英忠 甘劍挺 袁 軍 覃紹明 胡昌興

(廣西壯族自治區人民醫院心血管內科，廣西南寧市 530022)

擴張型心肌病是引起心力衰竭的主要病因之一，預后差，死亡率高，給社會和家庭帶來沉重負擔[1]。雖然傳統藥物(ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、腦啡肽酶抑制劑和β受體阻滯劑)能夠降低死亡率[2]，但仍有較多患者的臨床癥狀未能緩解，生活質量未見明顯提高。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT) 在改善患者的心功能、逆轉或減緩心室重構方面發揮著重要作用，能夠有效降低死亡率，但臨床發現仍有約30%的患者CRT后表現為無反應性[3-4]，同時伴有電極脫位、膈神經刺激、閾值增高等并發癥。左室四極電極是近年興起的一項新技術，自2010年開始臨床應用以來，多項研究結果均顯示了其有效性及安全性，國外多有文獻報道左室四極電極的應用可有效減少起搏不良，降低膈神經刺激發生率、電極脫位率，提高植入成功率[5-6]；國內左室四極電極相關的研究期限多在6個月以內，長期隨訪的相關報道非常有限。本研究通過觀察左室四極電極CRT兩年半的臨床隨訪數據，探討左室四極電極CRT的近期和遠期安全性和有效性?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：經優化藥物治療至少6個月，心功能NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級，竇性心律，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；符合2013年歐洲心律學會及歐洲心臟病學會發布的《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》[7]中CRT植入Ⅰ類或Ⅱa類適應證且無禁忌證。排除標準：年齡18歲以下或75歲以上；各種病因明確的器質性心臟病引起的心臟擴大和心力衰竭，如缺血性心肌病、風濕性心臟病、先天性心血管疾病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退性心臟病、肺源性心臟病和惡性腫瘤等；合并多臟器功能嚴重受損；預期壽命不超過半年；持續性心房顫動。根據納入、排除標準，選取我院2014年1月至2017年2月收治的擴張型心肌病并接受CRT的患者24例，所納入研究對象均行冠脈造影排除冠心病，其中男15例、女9例，年齡(60.5±15.8)歲。根據簡單隨機化原則分為觀察組12例，對照組12例。兩組基線資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對象性別、年齡、既往病史(高血壓、2型糖尿病)，采用Simpson法測定LVEF及左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)，記錄心電圖QRS時限。血清肌酐、血清B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)、超敏C反應蛋白等實驗室指標由我院檢驗科按標準流程進行檢測。記錄患者出院時β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、螺內酯、鈣離子通道阻滯劑使用情況。

1.2.2 CRT CRT前，所有患者均進行6分鐘步行試驗。CRT中所有患者右心房、右心室電極均采用主動螺旋電極，觀察組左心室的電極為圣猶達公司的四極電極(Quartet LV lead，St.Jude Medical INc.)，對照組左心室的電極為QuickFlex 1258T-86(St.Jude Medical, USA)。所有對象CRT前均行冠脈造影檢查，正位造影時注射完造影劑后延長曝光時間約5 s，獲取冠狀靜脈竇顯影圖像，以便左室電極植入，更快找到靶靜脈。左室電極均于左鎖骨下靜脈穿刺植入，沿左鎖骨下靜脈穿刺植入導絲并放置鞘管，使用超滑導絲或者10極冠狀竇電極協助找出冠狀靜脈竇，將指引導管送入冠狀靜脈竇并經球囊導管行逆行冠狀靜脈造影，根據患者血管情況選擇冠狀靜脈側后靜脈(優先選擇)或側靜脈、側前靜脈為靶血管，并將左室電極送入靶血管。植入過程中均分別測量所有向量閾值、阻抗以及有無膈肌起搏。記錄左室電極手術時間(以冠狀靜脈造影開始至左室電極植入固定結束)，最后分別將右心房電極及右室電極植入并固定于右心耳、右室心尖部。

1.2.3 隨訪 對所有患者進行隨訪，通過面訪方式于術后第6、18、30個月分別評估QRS時限、6分鐘步行試驗、LVEDD、LVEF、NT-proBNP水平，隨訪主要終點為全因死亡率和因心力衰竭再住院治療的復合終點。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的計量數據采用獨立樣本t檢驗或者重復測量方差分析，不符合正態分布的數據采用Kruskal-Wallis檢驗；計數資料以例數和百分率[n(%)] 表示，使用one way Anova或Chi-square檢驗，使用多因素Cox比例風險回歸模型對兩組間全因死亡率與因心力衰竭再住院治療的發生率進行探討。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料的比較 兩組患者性別、年齡、LVEF、LVEDD、QRS時限、NT-proBNP、血肌酐、超敏C反應蛋白以及藥物治療情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CRT前的基線資料比較

2.2 CRT術中情況比較 兩組患者靶靜脈選擇、手術時間差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者靶靜脈選擇和手術時間比較

2.3 術后并發癥情況比較 對照組電極脫位2例(16.7%)，需要重新手術；膈神經刺激4例(33.3%)，其中3例需要重新手術，1例通過程控膈神經刺激消失；閾值升高1例(8.3%)需要重新手術。觀察組發生膈神經刺激1例(8.3%)，經程控后刺激消失；閾值升高1例(8.3%)，經程控重新獲得良好閾值參數。兩組并發癥發生率比較(58.3%vs. 16.7%)，差異無統計學意義(χ2=2.844，P=0.092)。

2.4 QRS時限、6分鐘步行試驗、LVEF、LVEDD、NT-proBNP水平比較 隨訪結果顯示，兩組QRS時限、6分鐘步行試驗、LVEF、LVEDD、NT-proBNP比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組上述指標(除LVEDD外)均隨時間明顯增加(或降低)，差異有統計學意義(均P<0.05)，而時間與分組間無交互作用(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者QRS時限、6分鐘步行試驗、LVEF、LVEDD、NT-proBNP水平的比較 (x±s)

2.5 預后情況比較 隨訪 30個月，對照組死亡4例(33.3%)，觀察組死亡1例 (8.3%)；兩組死亡率比較，差異無統計學意義(χ2=1.010，P=0.315)。對照組有5例因心力衰竭加重而住院治療，觀察組有1人因心力衰竭加重住院治療。

3 討 論

左室四極電極是2010年興起的一項新技術，中國大陸于2013年開始引進。左室四極電極的特殊設計將會產生超過10種起搏向量，而傳統的雙極電極則只有3種起搏向量可供選擇。因此，由于具備更多的選擇，理論上四極電極較雙極電極可明顯減少電極脫位、膈神經刺激、閾值增高等情況，提高了CRT的反應性及患者的生活質量[6-7]。

電極脫位是CRT最嚴重的并發癥之一，不僅可引起無效起搏，還可能使電極游離在心腔內，導致各種血栓事件或機械性并發癥。研究發現雙極電極脫位率為 4.0%～13.3%[8-9]，本研究中對照組電極脫位2例(16.7%)，而觀察組未發生電極脫位，提示植入四極電極能減少脫位發生。膈神經刺激是CRT中最常見的并發癥。文獻報道[10-11]傳統雙極電極的膈神經刺激發生率達13.4%～37.0%，部分患者需二次手術或關閉CRT。已有較多研究[6，12-13]證明四極電極能使膈神經刺激明顯減少。本研究中，對照組發生膈神經刺激4例(33.3%)，而觀察組發生膈神經刺激1例(8.3%)，與上述研究結論一致。且對照組3例患者需要重新手術，而觀察組1例患者經體外程控后膈神經刺激消失，成功地避免了再次手術。兩組閾值增高各1例，但對照組患者需要重新手術，而觀察組患者能通過程控重新獲得良好參數，避免了再次手術。

在心衰合并束支阻滯的患者當中，QRS波形越寬，心臟同步性越差，而同步性差則預后不良[14]，因此擴張型心肌病患者CRT前后QRS時限變化是預測反應性的重要指標之一[15]。我們發現觀察組QRS時限明顯短于對照組，提示四極電極反應性更優。兩組患者的藥物使用、電極放置部位無明顯差異。隨訪發現，觀察組6分鐘步行試驗明顯改善，LVEDD縮小，LVEF增加，NT-proBNP明顯降低，提示應用左室四極電極不僅可以明顯改善臨床癥狀和活動耐力，還能夠明顯提高左心室功能，改善心肌重構。隨著時間的推移，兩組數據之間的差異逐漸變小，可能跟對照組部分無反應病例死亡后未再納入計算有關。隨訪30個月，觀察組死亡1例(8.3%)，對照組死亡4例(33.3%)；對照組有5例患者因心力衰竭加重住院治療，觀察組有1例患者因心力衰竭加重住院治療。

綜上所述，在擴張型心肌病CRT時應用左室四極電極安全有效，不僅能減少術后各種并發癥，還可以有效改善遠期預后。