冠狀動脈慢血流患者中醫證候特征探析?

李 達 閆建玲 高曉歡 劉聰聰 王 賓 趙國良

（1.山西省中西醫結合醫院，山西 太原 030000；2.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；3.山西省腫瘤醫院，山西 太原 030000）

冠狀動脈慢血流（CSF）是冠狀動脈基本正常，但遠端血管對比劑充盈和排空延遲的現象，且除外冠脈痙攣、冠脈擴張、心肌病和瓣膜病等因素，其預后較差，進一步發展可能加重心肌缺血，嚴重者可導致心肌梗死的發生［1］。1972 年 Tambe等［2］首次提出 CSF 現象后，隨著冠狀動脈造影在臨床的普及，CSF越來越受到國內外心血管專家的重視，國外多項研究觀察到CSF的發生率大約為 5%～7%［3-4］，國內學者王帥等［5］研究發現，其發生率為1.1%，疑似有冠心病的患者行冠脈造影后CSF檢出率為15%～30%［6］。這其中的差別主要與研究人群種族、CSF的定義、排除標準等因素有關，可見CSF在臨床中發生還是比較常見。中醫學目前無冠狀動脈慢血流一詞，但根據胸悶、心悸等臨床癥狀，當屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇，中醫藥在CSF治療中取得較好的效果，可有效緩解CSF患者癥狀。本課題組在前期文獻研究及回顧性調查的基礎上，開展CSF、穩定性冠心?。⊿CAD）、冠脈正常人群的前瞻性調查研究，以期把握CSF患者的中醫證候特征規律，為CSF的中醫辨證提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

CSF診斷標準［7-8］：采用冠狀動脈造影檢查對CSF進行診斷，主要包括兩種方法。一是TIMI血流分級法：冠狀動脈血流速度分為0、1、2、3級，TIMI血流≤2級，或冠狀動脈遠端血管充盈超過3個心動周期定義為CSF；二是依據Gibson標準：將冠狀動脈的血流速度正常范圍定義為前降支（36.2±2.6）幀，回旋支（22.2±4.1）幀，右冠狀動脈（20.4±3.0）幀，對前降支血流幀數進行校正，校正的TIMI幀數（CTFC）是將TIMI幀數除以1.7，TIMI幀數計數超過正常限度2個標準差以上定義為CSF。SCAD診斷標準參照美國心臟病學會和心臟協會（ACC/AHA）《慢性穩定型心絞痛處理指南》［9］和《穩定性冠心病診斷與治療指南》［10］。中醫證素診斷標準：參照《中醫診斷學》［11］及《中醫內科學》［12］，依據王永炎等［13］提出的29種證素，制定中醫證素（血瘀、氣滯、痰飲、熱蘊、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛、津虧、血虛）的判斷標準。納入標準：1）CSF組納入標準：年齡≥40歲，≤79歲；入組時至少有胸悶、胸痛、氣短、心悸中的一種癥狀；行冠狀動脈造影檢查未見狹窄或狹窄程度≤40%；至少1支冠狀動脈（左前降支、回旋支、右冠狀動脈）TIMI血流2級；或冠狀動脈校正血流幀數≥27幀（前降支采用CTFC）；簽署知情同意書。2）SCAD組納入標準：年齡≥40歲，≤79歲；入組時至少有胸悶、胸痛、氣短、心悸中的一種癥狀；行冠狀動脈造影檢查至少1支血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）狹窄≥50%；冠狀動脈TIMI血流3級；簽署知情同意書。3）冠脈正常組納入標準：年齡≥40歲，≤79歲；入組時至少有胸悶、胸痛、氣短、心悸中的一種癥狀；行冠狀動脈造影檢查未見狹窄；冠狀動脈TIMI血流3級；簽署知情同意書。排除標準：年齡<40歲，或>79歲者；無胸悶、胸痛、氣短、心悸癥狀者；急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死者；有冠脈痙攣、冠脈擴張、冠脈成形術、冠脈存在血栓、結締組織病病史者；難以控制、嚴重的高血壓病，入組時收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg者；先天性心臟病、瓣膜病、低血壓病、心肌病、心肌炎、心包炎、甲狀腺功能亢進者；嚴重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液病者；妊娠、哺乳期婦女；精神或智力障礙者。

1.2 病例來源

選取2019年10月至2020年9月就診于山西省中西醫結合醫院心血管病科行冠狀動脈造影檢查的住院或門診CSF、SCAD、冠脈正?；颊吒?0例。

1.3 醫院焦慮抑郁量表

醫院焦慮抑郁量表（HADS）主要用于患有軀體疾病同時伴有焦慮/抑郁等情緒障礙的人群［14］，計算奇數項總得分及偶數項總得分分別可得出CSF患者焦慮/抑郁狀況。在評分時，積分≥8分即存在焦慮或抑郁。

1.4 調查方法

在前期文獻分析及回顧性調查研究基礎上，制定CSF組、SCAD組、冠脈正常組中醫證候調查表，內容包括性別、年齡、民族、血壓、心率、身高、體質量、吸煙史、飲酒史、家族史、合并疾病及冠狀動脈造影結果，漢密爾頓焦慮/抑郁量表、中醫四診信息及中醫證素等信息。各組患者中醫證候的確認由2名副主任以上的高年資醫師完成。

1.5 數據分析

采用EpiData3.1建立數據庫，數據錄入采用雙人雙機獨立錄入，運用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。描述性計數資料進行頻次分析，用例數和百分比表示，差異比較采用χ2檢驗；計量資料使用（±s）表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗。以中醫證候為自變量，以有無焦慮、抑郁（1=有，0=無）為因變量，采用Logistic回歸分析計算中醫證候對CSF焦慮、抑郁發病的危險度。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組臨床情況比較

CSF組年齡<50歲、合并2型糖尿病患者比例高于SCAD組，男性、年齡70～79歲及有吸煙史患者比例低于SCAD組，差異均有統計學意義（P<0.05）；CSF組男性、體質量指數、有吸煙史、合并高血壓病、高脂血癥、焦慮、抑郁患者比例高于冠脈正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）；CSF組與SCAD組及冠脈正常組患者其余指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 各組臨床情況比較

2.2 中醫證候分布

2.2.1 病位證素分布比較 見表2。CSF組患者病位證素出現頻次由高到低依次為心>脾>腎>肝>肺，與SCAD組及冠脈正常組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 各組病位證素分布比較

2.2.2 病性證素分布比較 見表3。CSF組患者病性證素由高到低依次為血瘀>氣虛>痰濁（飲）>氣滯>陰虛>熱蘊>陽虛>寒凝>津虧>血虛。其中，CSF組血瘀、痰濁（飲）患者比例高于冠脈正常組，陽虛比例低于SCAD組，差異均有統計學意義（P<0.05），其余病性證素比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 各組病性證素分布比較

2.3 中醫證候對CSF焦慮、抑郁危險度的分析結果

采用Logistic回歸法分析中醫證候對CSF焦慮、抑郁的危險度。如表4示，CSF患者焦慮的發生與痰濁（飲）、氣滯具有正相關性，提示若CSF患者具備2項證候中的1項，則發生焦慮的可能性大；OR值分別為9.001和7.261，提示具備這2項證候的CSF患者發生焦慮的危險性分別增加9.001和7.261倍。CSF患者抑郁的發生與氣滯具有正相關性，提示若CSF患者具備氣滯證候，則發生抑郁的可能性大；OR值為21.983，提示具備氣滯證候的CSF患者發生抑郁的危險性分別增加21.983倍。

表4 中醫證候對CSF患者焦慮、抑郁的Logistic回歸分析結果

3 討 論

與SCAD相比，中醫學對CSF的研究多集中于中醫藥干預CSF的臨床療效觀察，對中醫證候特征的研究尚不夠系統、深入，其與SCAD人群中醫證候特征的比較關注更少。本研究發現，CSF在流行病學、中醫證候、焦慮/抑郁狀態等方面與SCAD及冠脈正?；颊叽嬖诓煌卣?。

3.1 CSF具有不同的流行病學特征

國內外多項研究表明，與冠脈正常組相比，CSF的發生與性別、體質量指數、吸煙等因素相關［3，5，15-18］。本研究發現，CSF組患者中男性、肥胖、有吸煙史比例明顯高于冠脈正常組，與上述研究結果一致。在合并疾病方面，有研究觀察到CSF組以高血壓病、高脂血癥更常見［19］，本研究結果與此一致，但仍有多項研究并未發現此特征，研究結果需進一步確認。目前有關CSF與SCAD患者流行病學調查比較研究較少，本研究發現，CSF組患者男性、有吸煙史、合并2型糖尿病比例及平均年齡明顯低于SCAD組，考慮SCAD組多為男性、高齡人群，這部分人群有吸煙史及合并2型糖尿病的比例高于CSF組。

3.2 CSF患者中醫證候特征分析

課題組前期文獻研究發現，CSF進行中醫證候的調查研究較少，有關CSF與SCAD和冠脈正常組患者證候特征比較更少，且無統一的CSF辨證分型標準［20］。本研究發現，CSF組患者的病位在心，涉及脾、腎、肝、肺，與SCAD及冠脈正常組病位證素比較未見差異。CSF、SCAD及冠脈正常組患者中醫證候特征均為本虛標實，以氣虛血瘀為主要證候特征，但各組患者中醫病性證素并不完全相同，CSF實性證素主要為血瘀、痰濁（飲）、氣滯、熱蘊，虛性證素主要為氣虛、陰虛、陽虛，其中，CSF組患者陽虛證素比例明顯低于SCAD組，血瘀、痰濁（飲）比例明顯高于冠脈正常組?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分心凶印鞍税恕薄⑴印捌咂摺钡睦碚撽U述了隨著年齡增長腎氣、陽氣由不足到充盛到逐漸虧虛耗竭的過程，相較于SCAD患者，CSF呈現低齡、女性為主的特點，陽虛證在CSF患者中表現相對較少。與冠脈正常組相比，CSF患者多為肥胖人群，肥人多痰多濕，《醫學正傳》曰“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，痰濁阻滯脈道，血行受阻而成瘀，痰可生瘀，瘀血阻滯，氣機不暢，氣不布津而生痰濁，正如《諸病源候論》云“諸疾者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也”，痰瘀可互為因果，相互轉化而惡化，故CSF患者血瘀、痰濁（飲）相對突出。

3.3 CSF中醫證候與焦慮/抑郁狀態相關性分析

隨著社會經濟的快速發展和人民競爭意識不斷增強，社會心理因素對疾病產生越來越大的影響，“雙心疾病”已成為心血管疾病研究的熱點。多項研究表明，CSF 組焦慮/抑郁患者比例明顯高于對照組［15，21-23］，本研究與上述結果一致。焦慮/抑郁狀態屬于中醫“郁證”范疇，中醫藥對本病的診療具有確切的優勢。本研究發現，焦慮的發生與痰濁（飲）、氣滯呈正相關；抑郁的發生與氣滯呈正相關?！半p心疾病”主要涉及心、肝兩臟，胸痹與郁證二者相互影響，焦慮、抑郁引起氣機逆亂，氣血津液失調，進而形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產物，隨著病情反復及遷延不愈，患者思慮過度，勞心傷脾，脾虛聚濕生痰，痰氣互結于心胸而形成氣滯痰阻之證?？梢?，氣滯、痰濁（飲）在CSF患者焦慮/抑郁狀態的形成中發揮重要作用。

本研究通過對CSF患者中醫證候特征進行研究，并與SCAD、冠脈正?；颊哌M行比較，初步掌握CSF患者中醫證候特征分布規律，但作為探索性研究，仍存在調查例數偏少，單中心調查等不足，未能全面反映CSF的中醫證候特征，今后有必要開展大規模、多中心的前瞻性流行病學調查，為冠狀動脈慢血流臨床辨證提供更充足的依據。