急診教學應用基于微信平臺的PBL聯合臨床案例教學法的探索研究?

黃小燕 郭永寧 林黃果 原 鐵 黃秋萍 黃妙純 曾 靖

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120）

急診醫學是一門多學科交叉、強調理論與實踐緊密結合的臨床學科?，F今，隨著生物醫學技術的不斷進步，臨床檢查技術的不斷發展，急診教學日益多樣化及開放化。目前，在急診教學中發現，學生綜合運用知識的能力、急救意識及急診科研能力普遍不足［1］。因此，如何在急診多學科交叉的教學中提高學生中西醫基礎知識水平、提高臨床急救意識及水平、培養學生對臨床急癥的發散思維能力及優化醫患溝通是目前臨床急診教學中的一大問題［2］。

以問題為中心（PBL）是指在臨床前期課或者臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法［3-4］。PBL強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而形成解決問題的技能和自主學習的能力［5］。網絡教育越來越引起學界的關注，利用網絡環境學習已被視為教育的重要組成部分。微信支持多人群聊，能夠互相分享文字、語音、視頻、圖片并自由討論，這些功能在一定程度上激發了學習者的學習興趣，提高其學習效率，同時也彌補了常規課堂教學法受場地和時間限制的缺點［6］。因此，本研究旨在尋找優化常規PBL教學法的教學模式，提高醫學生的臨床急診能力，為急診醫學教學提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年8月在廣東省中醫院大學城醫院急診科輪轉的60位規培生，隨機分為對照組、試驗一組、試驗二組，各20例。對照組男性8例，女性12例；年齡22～28歲，平均（23.90±1.74）歲；本科學歷17人，研究生學歷3人。試驗一組男性9例，女性11例；年齡22～27歲，平均（23.80±1.54）歲；本科學歷17人，研究生學歷3人。試驗二組男性8例，女性12例；年齡22～28歲，平均（23.95±1.36）歲；本科學歷18人，研究生學歷2人。在既往課程進度方面，所有本科畢業規培生均完成五年制本科教學課程（包括公共基礎課、中西醫專業基礎課、臨床專業課、臨床實習及畢業論文），研究生畢業規培生也已完成本科加研究生階段課程（本科課程內容加研究生階段公共必修課、本專業課程學習及科研素養訓練）；在現行接受中醫住院醫師規范化培訓課程進度方面，醫院開設公開課程、學位專業課程、專業基礎課程，注重臨床能力培養，其學習進度是一致的。對照組采用PBL教學法，試驗一組采用PBL聯合臨床案例教學法、試驗二組采用PBL聯合臨床案例及微信教學法。3組學生以前均接受過常規PBL模式教學，在性別、年齡、既往及現行課程進度方面均差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規PBL教學法。成立PBL學習小組在示教室上課，分4組，每組5個學生。由臨床帶教老師選取急診常見?。毙阅X血管病、急性冠脈綜合征、急性上消化道出血、呼吸心搏驟停、呼吸衰竭等），在授課前2～3 d，告知具體內容和選定的病例，以便學生提前預習相關知識。課堂教學中，引導學生根據文字描述的病例提出臨床問題，包括可能的中西醫診斷、鑒別診斷、初步診療計劃及學生提前預習所遇到的問題等，根據問題進行小組討論，教師引導學生并給學生分配問題進行文獻檢索，各組學生檢索后討論，教師輔助引導學生進行總結歸納。

1.2.2 試驗一組 試驗一組采用PBL聯合臨床案例教學法。成立PBL學習小組在示教室上課，分4組，每組5個學生。由臨床帶教老師選取急診常見?。ㄅc對照組相一致），在授課前2～3 d，告知學生提前預習常見病的具體內容。待急診科出現相關真實病例時，取得患者及其家屬同意后，由臨床帶教老師將學生帶至病患床邊進行臨床教學講解，學生們可與患者及其家屬充分溝通病情及進行體格檢查。再回到示教室中，學生們根據臨床真實案例提出問題，老師鼓勵和引導學生依托理論課及臨床真實案例教學內容進行思維發散，分組討論并歸納案例中的知識點，最后老師對案例全面分析，對學生所歸納的知識點進行評價，并給出充分的理論依據，一起完成病例相關資料的整理、總結和歸納。對于所遇到的問題，老師鼓勵學生們課后翻閱書籍并到圖書館檢索相關的文獻資料，問題可在下次課堂提問。

1.2.3 試驗二組 試驗二組采用PBL聯合臨床案例及微信教學法。成立PBL學習小組在微信平臺上課，分4組，每組5個學生加為一個群聊。由臨床帶教老師選取急診常見病（與對照組相一致），在授課前2～3 d，帶教老師在微信群里發送常見病相關學習內容及醫學視頻供學生提前預習；待急診科出現相關真實病例時，取得患者及其家屬同意后，由臨床帶教老師將學生帶至病患床邊進行臨床教學講解，學生們可與患者及其家屬充分溝通病情及進行體格檢查。再返回到微信群聊中，引導學生根據臨床真實案例提出問題；鼓勵和引導學生依托理論課及臨床真實案例教學內容進行思維發散，對于所遇到的問題，老師鼓勵學生現場網上檢索相關文獻資料，分組討論并歸納案例中的知識點，最后老師對案例全面分析，對學生所歸納的知識點進行評價，并給出充分的理論依據，一起完成病例相關資料的整理、總結和歸納。

1.3 考核方法

包括理論考核、現場病例分析考核及調查問卷回訪的方式進行。1）理論考核：理論考核為滿分100分的考卷，測試內容包括急診常見疾病的理論基礎知識。2）病例考核：由科室自主制定急診常見病例的考核表（包括急性腦血管病、急性冠脈綜合征、急性上消化道出血、呼吸心搏驟停、呼吸衰竭的主訴、現病史、既往史、過敏史、中西醫診斷、中西醫鑒別診斷及初步診療計劃），總分為100分，每個學生抽取一個主訴，針對主訴進行問診，由經過統一標準化培訓的考官扮演患者，最后回答出該病例的中西醫診斷、中西醫鑒別診斷及初步診療計劃，考核內容也包括對學生的理論基礎知識掌握程度、臨床診療思維發散能力及人文關懷體現程度進行考核。3）調查問卷：調查問卷由科室自行制定，向試驗一組和試驗二組的40名學生發放調查問卷，由學生對3種教學方法在學習積極性、理論知識拓展、臨床實踐能力、診療思維培養、人際溝通和團結協作、信息檢索能力、急救意識、科研意識、臨床綜合能力9個方面進行評價。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組學生理論知識及病例考核成績比較

見表1。對3組學生的理論知識及病例考核成績進行比較，兩個試驗組的成績優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05或P<0.01），且試驗二組成績優于試驗一組，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 各組學生理論知識及病例考核成績比較（分，±s）

表1 各組學生理論知識及病例考核成績比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

組 別 病例考核n 理論考核對照組試驗一組試驗二組78.95±7.08 85.70±6.66△△86.65±5.47△△20 20 20 83.05±6.51 86.90±4.92△87.60±5.51△

2.2 40名學生調查問卷滿意度分析比較

見表2。向試驗一組和試驗二組學生發放問卷40份，問卷全部收回且均有效。在所調查項目方面，試驗一組和試驗二組學生均認為聯合教學法優于常規PBL教學法。

表2 各組學生調查問卷滿意度分析比較［n（%）］

3 討 論

醫院的急診科是病種最多、搶救和管理任務最重的科室，急診教學更加注重醫學生臨床醫學實踐能力的培養，強調把理論知識同臨床實際相結合，強化培養臨床診療思維的重要性。目前國內不少醫學院校進行PBL教學的嘗試，取得了良好的效果，克服了傳統教學模式的弊端［7-8］。隨著現有教學方式的多樣化及課堂教學時間和空間上的限制，常規PBL教學模式存在一些局限性［9-11］。首先，學生缺乏臨床實踐經驗，對疾病的認識只限于書本上的描述，因此很難圍繞相關疾病提煉及提出深刻的問題，容易讓課堂PBL教學法流于形式；其次，臨床教學師資相對不足，課時少，教師很難進行深入的講解，時間和空間上均受到限制；同時，良好的醫患溝通技巧是發展良好醫患關系最重要的一步，PBL教學模式注重學生知識的培養，卻忽略了醫患關系及醫護之間團隊協助能力的培養。以上不足反映出常規PBL教學模式也亟待更新。

案例教學法具有真實，生動以及啟發性強等諸多優點，已經在臨床教學內廣泛運用［12］。臨床醫學案例教學則以真實世界為載體［13-14］，是指運用精心選擇的案例，通過教師積極引導和學生自主學習，使學生系統理解臨床醫學理論知識、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學手段，它增強了課堂教學的吸引力，激發了醫學生學習的主觀能動性、臨床實踐的積極性，可以加深對臨床知識及基礎知識的理解和記憶［15-16］。隨著智能手機在人們生活中的廣泛普及，微信已經成為人們日常生活中不可或缺的手機軟件，高等學校學生都依賴于微信這種即時的通訊方式。將微信群組作為教學平臺，在時間和空間上不受限制，而且更容易被學生群體接受，提升學習興趣，可實時教學互動，方便快捷，及時反饋溝通教學中存在的問題，同時，課后利用微信平臺互動交流也有利于擴展教學空間和時間。

本研究發現基于微信平臺應用PBL聯合臨床案例教學法對學生進行教學，較常規PBL教學法顯著提高學生的理論知識、病例分析考核成績及臨床綜合能力，整體提高教學效果。

首先，醫學知識專業且系統性強，常規PBL教學法雖然將基礎教學和臨床實踐相結合，對學生進行啟發式教學，但由于沒有與臨床真實案例相結合，學生們對疾病的認識還停留在書本上的描述，理解是不夠深刻的；而PBL聯合臨床案例教學法、PBL聯合臨床案例及微信教學法對于學生理論成績的提高是顯而易見的，在課堂中以提前準備好的真實案例為中心展開教學內容，圍繞設計好的問題進行討論，將理論基礎知識與臨床真實案例融會貫通，學生可以通過微信群組及時與小組內成員分享、討論，通過教材、圖書館書籍或文獻、網絡等方式查找相關文獻資料，進一步提高了學生學習的主觀能動性，顯著提高學生的理論知識成績。

其次，急診科的疾病一般發病急、病情重，病情發展也快，要求醫生判斷病情要及時而且準確，同時急診醫生對待單一的主訴所涉及的診斷及鑒別診斷應該考慮全面且有條理。例如，自本院成立胸痛中心救治以來，首診胸痛患者，要求醫生首先要區分是急性冠脈綜合征、主動脈夾層還是肺動脈梗塞等致死性疾病，要求完善心肌鈣蛋白快速檢測及心電圖，同時通過心肌酶譜、凝血功能、心動超聲以及冠狀動脈造影等一系列檢驗進行排查，在排除這些常見致死性疾病后才能考慮肋間神經痛、皮膚相關疾患及肋軟骨炎等輕性疾病。因此，臨床診療思維的培養對急診科醫生是非常重要的。基于微信平臺應用PBL聯合臨床案例教學法能夠通過臨床真實案例的臨床表現、體格檢查、檢驗檢查使醫學生對疾病的認識更加感性及直觀，微信平臺交流使學生就不同問題檢索到的相關文獻資料進行分享及討論，引導學生深入思考，逐步培養學生對疾病本質的認識、剖析以及整體診療思路，其效果是顯著優于傳統PBL教學法的。

由于醫學生還處在臨床實習階段，往往表現為信心不足、不善交流、醫患溝通不暢、分工協作能力有限和自學能力不強。通過學生的調查問卷反饋顯示，PBL聯合臨床案例教學法能夠提高學生將理論知識運用于臨床實踐的能力，加深知識的掌握和理解，而微信平臺屬于移動性教學模式，認為能夠提高學習積極性及自主學習能力、提高文獻檢索能力及科研意識、提高急診常見疾病的發散診療思維、了解醫患溝通的技巧及提高團隊協作能力、全面培養醫學生的綜合能力，其顯著效果被廣泛認可。

綜上所述，結合急診臨床及教學工作的特殊性，為調動學生的積極性和主動性，提高臨床實踐能力，培養適應現代社會發展需要的高素質復合型醫學人才，微信與臨床案例相結合的PBL教學模式是一種具有廣闊發展潛力的教學方法，值得推廣。