髖臼骨折治療研究進展

常 波 綜述 王海濱 審校

(濟寧醫學院臨床醫學院，濟寧 272013;濟寧醫學院附屬醫院，濟寧 272029)

髖臼骨折通常是較為嚴重的損傷，多是由高能量創傷所致，主要表現為高處墜落傷和交通事故傷，多見于年輕男性；低能量創傷所致的髖臼骨折多發生于骨質疏松的老年患者，大多數因跌倒所致。髖臼骨折的發生率仍較低，約占全身骨折的0.3%～6%[1]。然而髖臼的位置較深，解剖結構復雜，毗鄰重要的內臟結構及血管神經，且骨折多合并多部位多器官的損傷，使其手術難度增大且術后并發癥較多，對于具有豐富經驗的醫師仍是極大的挑戰。近年來，數字骨科的飛速發展為髖臼骨折的微創治療提供了新的選擇。本文就髖臼的解剖、骨折分型、骨折治療等方面做一綜述。

1 髖臼的解剖

髖臼為一個呈倒置杯形的深凹，位于髖骨外側的中部，朝向前下方，由頂部的髂骨(占2/5)、下外側的坐骨(占2/5)、內側的恥骨(占1/5)聯合構成。除髖臼窩(中央凹陷處)外均覆以關節軟骨，包繞股骨頭構成髖關節。1964年Judet等[2]引入“柱”的概念來描述髖臼，將髖臼視為一個由較長的前柱和較短的后柱組成的倒“Y”形結構(圖1)。前柱從髂嵴頂端穿過髂前上棘和恥骨上支，延伸至恥骨聯合，直至恥骨下支的中部。后柱的邊界從坐骨大切跡的上緣開始，穿過整個坐骨和坐骨結節，最后也止于恥骨下支的中部。前柱對于維持骨盆穩定性提供的作用為后柱的2.75倍,因此前柱在骨盆穩定性方面較后柱更具生物力學意義[3]。髖臼的前壁及后壁分別從前柱和后柱延伸，于頂部會聚形成髖臼頂，此處是應力主要集中的區域，其次是后壁，前壁應力最小,盡管前后壁應力有所差異，但其骨硬度并不存在差異[4]。內面觀前柱與后柱匯合形成的四邊形區域稱為四邊體，由前面的閉孔后緣、后面的坐骨大切跡、上面的弓狀線及下面的坐骨結節上緣界定，其骨性結構相對較薄，較少的應力即會導致骨折。

圖1 髖臼前柱與后柱[2]

2 髖臼骨折的分型

任何骨折的準確診斷和分型對于選擇合適的治療策略和獲得成功的結果都是必要的，尤其在髖臼骨折中，這決定了治療髖臼骨折的最終治療方案及預后。目前最常用的為Judet-Letournel分型[2,5]和AO分型[6]。Judet-Letournel分型在“柱”的基礎上根據骨折的部位及形態將髖臼骨折分為兩類：簡單骨折和復雜骨折。簡單骨折包括前柱骨折、前壁骨折、后柱骨折、后壁骨折和橫行骨折，其中橫行骨折并不是簡單骨折，因為其相對簡單的幾何形狀而被歸為簡單骨折，復雜骨折包括T型骨折、后柱和后壁骨折、橫行和后壁骨折、前柱和后半橫行骨折、雙柱骨折(圖2)。AO骨折分型將髖臼骨折數字定義為62，按嚴重程度分為A型(部分關節的骨折)、B型(部分關節面完整的骨折)、C型(雙柱骨折)。A型骨折分為A1(后壁骨折)、A2(后柱骨折)、A3(前柱或前壁骨折)；B型骨折分為B1(橫行骨折)、B2(T型骨折)、B3(前柱和后半橫行骨折)；C型骨折分為C1(高位雙柱骨折)、C2(低位雙柱骨折)、C3(累及骶髂關節的雙柱骨折)，每種亞型下又進一步細分來指定骨折線的位置，種類繁多。

注：a.前柱骨折；b.前壁骨折；c.后柱骨折；d.后壁骨折；e.橫行骨折；f.T型骨折；g.后柱和后壁骨折；h.橫行和后壁骨折；i.前柱和后半橫行骨折；j.雙柱骨折。

Judet-Letournel分型的提出對于髖臼骨折分型具有里程碑式的意義并被廣泛接受，但其仍有9%～20%的骨折不可被分類[7]，AO分型更為細致但較為復雜且難以記憶，近年來國內外學者提出了多種新的分型系統。Herman等[8]摒棄“柱”的概念提出了一種無柱的分型方法，首先根據骨折的位移方向分為后移位、中上移位、復合移位組，然后根據骨折的結構進一步劃分，以此預測手術入路，這種分型與Judet-Letournel分型相比更具完整性及包容性，并且能夠正確預測大多數骨折的手術入路。侯志勇等[9]根據以髖臼生長發育的解剖特點為基礎的“三柱(頂柱、前柱、后柱)理論”提出了髖臼骨折改良分型，這種分型對“柱”的描述更加清晰，便于理解，覆蓋髖臼骨折類型較廣，但該分型提出時間較短，其科學性及實用性仍需在長時間臨床工作中論證。鐘承桔等[10]以髖臼骨折中的不全骨折和粉碎骨折為側重點進行系統劃分提出了改良的Letournel分型，首次定義了髖臼3個壁的明確邊界，對于不典型的髖臼骨折也有很好的劃分。每種新分型的提出都是對髖臼骨折的深入探索，然而不管髖臼骨折的分型如何創新與改良，均是為了更加深入地理解髖臼骨折并指導對髖臼骨折的治療。

3 髖臼骨折的治療

自從Letournel[5]發表其手術治療髖臼骨折的研究以來，對髖臼骨折的手術治療開始普及，通過手術治療完成對骨折的解剖復位，并提供穩定的內固定，使患者可早期活動并進行康復鍛煉，提高患者的生活質量，減少并發癥的發生。然而是否行手術治療需要熟練掌握手術治療的適應征，并對髖臼骨折的移位程度、頭臼匹配程度、髖關節穩定性及患者的手術耐受性等綜合分析做出合適的選擇。目前對髖臼骨折手術治療的指征有難復性脫位、不穩定性骨折、累及后壁>25%、髖臼頂移位>2mm、關節內骨折、伴有坐骨神經損傷、伴有股骨骨折等[11]。

3.1 手術時機

盡管外科醫生普遍接受切開復位內固定治療髖臼骨折，但評估髖臼骨折最佳手術時機的文獻較少。手術時機的選擇是預測髖臼骨折影像學和功能結果的重要因素，骨折7d內行手術治療的患者解剖復位率可達74%，在8～14d之間的患者解剖復位率僅略微下降至71%，但是在15～21d之后解剖復位率顯著下降，只有57%的患者可以實現解剖復位[12]，隨著骨折時間的延長，其解剖復位難度加大，解剖復位率也越來越低。將骨折分類后進行比較，簡單骨折在15d內進行手術獲得解剖復位和優良/良好功能結果的可能性最大，復雜骨折在5d內進行手術獲得解剖復位、10d內獲得優良/良好功能結果的可能性最大，等待手術時間增加一天獲得解剖復位的概率將減少18%，簡單骨折與復雜骨折獲得優良/良好功能結果的概率分別減少15%和19%[13]。目前，普遍認為早期手術治療髖臼骨折會導致術中出血量的增加，從而增加手術難度，而骨折2周后其解剖復位能力將明顯下降，因此在骨折2周內盡早行手術治療可取得較好療效。近期的一些學者主張急性干預[14]，即在骨折48h內行手術治療并不會增加術中失血量或輸血量，即使在血液動力學不穩定和多發傷患者中，髖臼骨折的早期固定也是安全的，這為髖臼骨折的早期固定提供了臨床數據支持。

3.2 手術入路

髖臼骨折手術治療的安全性及并發癥的發生在很大程度上取決于手術入路的選擇上，手術入路的選擇要以骨折的分型為基礎，即要充分的顯露骨折，便于復位固定，又要避免術中損傷血管神經。目前臨床上應用較為廣泛的有髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、Kocher-Langenbeck入路、前后聯合入路。Letournel等[15]描述了髂腹股溝入路治療髖臼骨折，盡管微創前入路的發展迅速，但這種入路仍是髖臼骨折固定方法的重要基礎。此入路通過3個窗口充分暴露從骶髂關節到恥骨聯合的視野，可處理前壁骨折、前柱骨折、前柱骨折伴后半橫行骨折、部分T形骨折和大多數雙柱骨折。但是，此入路無法顯露髖臼的內側面且對只能間接到達四邊體，手術創傷大，技術要求高，其術后并發癥的發生率較高[16]。Stoppa入路最早應用于疝的修補，被改良后應用于髖臼骨折，此入路從腹直肌內側白線進入無需暴露股靜脈、股神經、股外側皮神經等解剖結構，對軟組織的損傷較小，與髂腹股溝入路相比，無需開放腹股溝管及內容物，相對微創[17]，但對于治療既往行下腹部或盆腔手術的患者此入路仍有一定局限性。改良Stoppa入路與髂腹股溝入路均為前側入路，對前壁、前柱骨折可有效處理，不同的是前者對四方體顯露更廣闊，處理四方體骨折更方便更迅速，手術時間及術中出血量更少。Verbeek等[18]使用改良Stoppa入路治療髖臼骨折后進行約10年隨訪，基于Merled’Aubigne評分及Harris評分標準分別有88%和76%的患者獲得優或良的臨床結果，這也進一步證實了改良Stoppa入路是一種安全有效的入路。Kocher-Langenbeck入路是治療髖臼骨折的標準后側入路，可顯露髖臼后壁及坐骨大切跡下的后柱，因此主要處理后壁骨折或后柱骨折及相關骨折。但是Kocher-Langenbeck入路造成醫源性神經損傷的風險較高，因此在離斷短外旋肌群之前對神經應進行清晰地識別，離斷后翻向內側可降低坐骨神經損傷的可能性。然而對于一些復雜的髖臼骨折，單一入路并不能很好的完成復位固定，采用前后聯合入路可暴露更加廣泛的視野，雖然不能避免創傷大、出血量多的缺點，但是其在直視下操作可達到解剖復位的目的，對于治療陳舊性髖臼骨折有較大優勢。

近年來，隨著人們對髖臼骨折的認識及治療經驗的增加，國內外學者報道了一些新的手術入路。腹直肌旁入路僅用單一切口解決了髂腹股溝入路暴露四邊體不足及改良Stoppa入路暴露髂骨翼不足的問題，將改良Stoppa入路的骨盆內通道與髂腹股溝入路的第2、3窗口相結合顯露5個窗口，切口小但暴露范圍較大，且解剖復位率與髂腹股溝入路相當，明顯縮短手術時間[19]。腹直肌旁入路的一個潛在缺點是有破壞腹膜的風險，對于肥胖患者或腹脹、腸梗阻的患者應謹慎操作。直接后方入路是治療髖臼后部(后柱、后壁或后柱和后壁)骨折的一種新型入路，此入路沒有對短外旋肌、外展肌和梨狀肌進行離斷，有效防止對旋股內側動脈、坐骨神經、臀上下神經血管束的醫源性損傷，顯示出手術創傷小、出血量少、手術時間短等優勢，但是此入路應用病例數較少，隨訪時間較短，仍需要與其他髖臼骨折入路相比較，進一步證實其優勢[20]。

3.3 髖臼骨折的固定與研究

堅強的固定是維持解剖復位以保持正常的解剖結構和生物力學的關鍵，目前對于髖臼骨折多采用切開復位拉力螺釘和鋼板固定。髖臼解剖形態不規則且骨折類型眾多，往往需要重建鋼板和拉力螺釘聯合固定以提供生物力學穩定性，即使對于經驗豐富的骨科醫師也是具有挑戰性的。

隨著數字骨科的發展，人們對髖臼骨折經皮拉力螺釘微創固定的探索與應用也越來越多，相對于切開復位內固定具有對軟組織損傷小，手術時間短，出血量少的優點。但是經皮拉力螺釘微創固定并不適用于所有的髖臼骨折，一般用于骨折線無明顯移位或者移位小于2～3mm、骨折端移位可以閉合復位的患者，對于不能耐受長時間手術的老年患者、肥胖患者亦顯示出較大優勢。如何將拉力螺釘安全置入髖臼的髓腔內一直是國內外學者比較關注的問題，拉力螺釘的置入既不能穿出骨盆壁又不能穿入髖臼，以避免對骨盆周圍重要神經、血管、臟器的損傷及減少術后創傷性關節炎的發生，因此拉力螺釘的置入點、置入方向、螺釘長度及直徑都要確保準確，為此基于骨骼標本和應用三維重建測量拉力螺釘在髖臼前后柱置入參數的研究也越來越多。

髖臼前后柱拉力螺釘根據進釘點的位置和進釘方向均可分為順行和逆行，最近的一項體外生物力學研究[21]顯示，髖臼前柱順行螺釘及逆行螺釘在結構失效載荷、剛度、失效模式方面并沒有差異，而不管哪種方式都應保證拉力螺釘在前后柱的安全骨性通道內。1)髖臼前柱。Ebraheim等[22]通過骨盆標本測量將坐骨大切跡頂點與髂前上下棘間切跡的連線中點上(16±3.9)mm、髖臼頂上方(46±5.9)mm處作為髖臼前柱順行拉力螺釘的最佳進釘點，從此點置入螺釘穿透關節及骨皮質的風險性最小。常希會等[23]在國人髖骨標本上進行研究，將髂結節和坐骨結節連線與髂前上棘和坐骨大切跡頂點連線的交點作為進釘點，沿前柱縱軸進釘進一步測量出釘點與恥骨結節的關系，除了螺釘與矢狀面夾角外，數據于男女之間均有顯著差異，因男女之間的骨盆解剖結構具有差異，在臨床操作中應考慮性別因素對結果的影響。汪國棟等[24]利用計算機輔助技術重建骨盆三維模型測量髖臼前柱逆行拉力螺釘的解剖參數，男女進釘點到恥骨上緣的距離分別為(19.69±2.79)mm、(18.27±2.13)mm,到恥骨聯合的距離分別為(18.80±3.35)mm、(22.92±3.34)mm，螺釘與冠狀面、矢狀面、橫斷面的夾角男女分別為(16.18±5.37)°、(41.76±4.78)°、(44.30±5.55)°和(17.16±5.53)°、(43.12±3.90)°、(41.36±4.59)°，螺釘最大長度男女分別為(119.79±8.71)mm、(104.10±5.84)mm。以上研究通過多種方法確定前柱拉力螺釘的進釘點、出釘點與各解剖位置的關系，不同的方法雖顯示出不同的結果，但結果驗證均是安全有效的。在髖臼前柱軸線(髖臼周圍及恥骨上支周圍最窄的區域的中心連線)內置釘大多數女性使用6.5mm螺釘、男性使用7.3mm螺釘是安全的[25]，但是因人體解剖的差異，在臨床操作中可適當縮小螺釘直徑以確保安全性。2)髖臼后柱。Mu等[26]在髂翼內板上確定髖臼后柱軸線的投影點為最佳進釘點，此點與髂骨內板的垂直距離為(16.8±2.1)mm，距骶髂關節前緣(23.5±3.4)mm，螺釘方向與矢狀面和冠狀面的夾角分別為(57°36′±4°28′)、(119°18′±2°32′)，拉力螺釘平均長度為(104.8±4.2)mm。師博等[27]從髂結節附近進釘、坐骨棘附近出釘測量髖臼后柱順行拉力螺釘的解剖學參數，最佳進釘點到髂前上棘、髂后上棘的平均距離分別為(34.11±5.68)mm、(150.57±7.88)mm，進釘方向與冠狀面的夾角平均為(45.78±6.85)°，但是與矢狀面的夾角男女差異具有統計學意義，分別為(45.77±4.23)°、(38.83±2.84)°，螺釘平均直徑(9.13±0.60)mm，置入螺釘的最大長度男女分別為(154.22±2.76)mm，女性為(144.20±2.85)mm。Zhang等[28]由坐骨結節中心向髂前上棘與髂后上棘連線的中點方向逆行置入后柱拉力螺釘，男女可置入拉力螺釘長度分別為(139.53±7.56)mm、(125.15±11.17)mm，男女可置入拉力螺釘直徑分別為(12.19±1.97)mm、(10.19±2.14)mm。張元智等[29]通過提取各層面髖臼后柱安全幾何邊界的最大內切圓的圓心，利用最小二乘法獲取離各圓心最近的直線，以此為最優通道置釘，測得男性螺釘最大直徑平均22～23mm，女性16～17mm，髖臼后柱安全骨性通道內有足夠的空間允許7.3mm的螺釘置入。各項關于髖臼解剖、拉力螺釘參數的研究為治療髖臼骨折提供了數據支撐，使髖臼骨折的手術治療更為簡單，更為安全，但是應用計算機輔助技術測量的這些數據仍缺乏尸體標本的驗證，如何將這些數據安全有效的應用于臨床當中是我們進一步需要解決的問題。

如前所述經皮拉力螺釘微創固定治療髖臼骨折優勢明顯，但目前仍不能取代傳統切開復位內固定的地位，主要因其技術難度大、風險性高，要求術者必須具有豐富的髖臼骨折治療經驗，嚴格把握螺釘置入的各項參數。利用計算機輔助技術和3D打印技術定制髖臼骨折導航模板使螺釘的置入更加個性化，提高了螺釘置入的準確性，克服了術中頻繁透視以及進釘點、進釘方向頻繁調整的弊端[29-30]。國內外學者通過數字化研究和標本研究驗證了導航模板的有效性及可行性，但目前臨床應用較少，缺乏臨床數據支撐。

4 小結與展望

髖臼骨折的手術治療一直是創傷骨科中的重點和難點問題，手術時機、手術入路及固定方式的選擇直接決定了髖臼骨折治療的結果，這要求術者充分掌握髖臼的解剖參數及骨折分型且具有豐富的手術經驗。隨著數字化骨科的高速發展，應用于髖臼骨折的研究將使人們對髖臼骨折的理解更加深入，指導髖臼骨折的個體化精確治療。未來，在計算機輔助微創治療的趨勢下，髖臼骨折的手術治療將更加安全、高效，將使更多患者受益。