SPECT/CT骨顯像在鈣化防御診斷中的應用價值

湯元翔，栗全營，徐玄飛，王強，楊桂芬

(1.南京大學 醫學院，江蘇 南京 210046；2.東南大學附屬中大醫院 核醫學科，江蘇 南京 210009；3.東部戰區總醫院 核醫學科，江蘇 南京 210002)

鈣化防御(calciphylaxis)是一種以系統性小動脈鈣化、血栓形成，進而導致組織缺血、潰瘍、壞死為特征的少見但病死率極高的臨床綜合征[1]。鈣化防御多發生于尿毒癥患者，又稱為鈣性尿毒癥性小動脈病(calcific uremic arteriolopathy,CUA)。鈣化防御患者預后極差，1年病死率為45%～80%，皮損伴潰瘍時，6個月病死率為80%[2-4]。鈣化防御確診依賴皮膚活檢，但活檢檢出率低，且易引起疊加感染，導致感染加重，創面更加難以愈合或形成新的潰瘍。因此，無創性檢查方法對于臨床診斷尤其重要。99m锝-亞甲基二膦酸鹽單光子發射斷層掃描/X線計算機斷層掃描(99mTechnetium-methylene diphosphonate single-photon emission computed tomography/computed tomography,99mTc-MDP SPECT/CT)骨顯像能無創性地提供病變組織功能及解剖信息，因此本研究回顧性分析17例經活檢病理證實的鈣化防御患者99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像表現，探討99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像在鈣化防御診斷和治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2020年5月東南大學附屬中大醫院收治的臨床確診為鈣化防御患者的臨床資料。共17例患者，男10例，女7例，發病年齡27～78歲，平均(49.9±13.4)歲。臨床以劇痛皮損伴破潰、壞死等癥狀就診，17例患者均為尿毒癥患者，行維持性血透治療，全部經活檢病理證實為鈣化防御。

1.2 儀器及放射性藥物

99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像圖像采集和處理均采用GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT顯像儀，顯像劑為99mTc-MDP，99MO-99mTc發生器由中國原子能科學研究所提供，凍干品藥盒由江蘇省原子醫學研究所提供，南京森科醫藥有限公司分裝、標記，放化純度>95%，劑量為740～925 MBq(20～25 mCi)。

1.3 SPECT顯像方法

使用低能高分辨率平行孔準直器，前位和后位采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024，放大倍數1.0，掃描速度為10～20 cm·min-1。患者取仰臥位，頭部略向后仰并置于頭托固定。99mTc-MDP SPECT/CT全身骨顯像結束后，由1位高年資核醫學住院醫師對于全身平面骨顯像進行分析，判斷是否需要行SPECT/CT局部斷層顯像。SPECT斷層顯像采集參數：矩陣128×128，能峰140 keV，窗寬20%，放大倍數1.0，16 s·幀-1，6°·幀-1，共采集30幀·探頭-1。

1.4 CT采集方法

CT采集參數：矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流50～150 mA,層厚1.25 mm，行全身掃描。顯像結束后采用Xeleris程序進行重建、融合圖像。

1.5 圖像分析

SPECT/CT圖像分析分別由主治醫師及以上職稱的2位核醫學醫師共同閱片，其中至少1位為副高級職稱，如果診斷不一致，則以高職稱醫師的診斷為準。評價內容包括病變部位、病變示蹤劑攝取情況及CT表現、病變示蹤劑濃聚區與CT所示病變范圍的比較。骨外組織出現99mTc-MDP異常攝取為鈣化防御(+)。

2 結 果

17 例鈣化防御患者臨床表現為皮膚破潰(12例)、焦痂(8例)、結節(5例)、滲出(4例)、干性壞疽(3例)、皮溫降低(2例)及足趾脫落(1例)。17例中16例SPECT/CT骨顯像陽性，敏感性為94.1%，患者皮膚及皮下脂肪(8例，占總病例的47.1%)、骨骼(9例，占總病例數的52.9%)、骨骼肌(2例，占總病例數的11.8%)、肺(2例，占總病例數的11.8%)、心肌(1例，占總病例數的5.9%)及陰莖(1例，占總病例數的5.9%)見異常示蹤劑攝取，其中5例患者呈多系統異常示蹤劑攝取。鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像表現見表1。1例 61歲男性雙側小腿皮膚鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示皮膚及皮下脂肪病變呈條片狀濃聚，CT顯示了病變形態和范圍，皮膚及皮下脂肪病變表現為軟組織斑塊、結節、鈣化及炎性滲出影，見圖1。1例65歲男性左小腿肌肉鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示小腿骨骼肌病變呈條片狀、結節狀濃聚(圖2)。1例58歲男性陰莖鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示陰莖病變呈局限性濃聚，局部軟組織密度略增高(圖3)。1例27歲女性多器官鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示骨骼、肺、心肌呈彌漫性示蹤劑分布，同期CT未顯示骨骼及心肌異常病變，僅肺部可見云絮狀密度增高影(圖4)。另1例患者臨床表現為全身多發散在皮疹，黃豆大小，表面破潰，有滲出，SPECT/CT無陽性表現。本研究中1例患者SPECT/CT骨顯像顯示全身皮下多發軟組織斑塊、結節，示蹤劑攝取增高，硫代硫酸鈉治療后骨顯像顯示病灶范圍明顯縮小，放射性攝取降低。

表1 鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像表現

A.SPECT平面骨顯像示雙下肢皮下軟組織放射性攝取增高；B.CT示皮下見多發鈣化、結節及絮狀滲出影；C.斷層融合圖像示雙側小腿皮下放射性攝取增高(箭頭)圖1 1例61歲男性雙側小腿皮膚鈣化防御患者的影像表現

A.SPECT平面骨顯像示左下肢肌肉見條片狀異常放射性攝取增高影；B.CT示左下肢軟組織腫脹；C.斷層融合圖像示左側小腿肌肉異常放射性攝取增高(箭頭)圖2 1例65歲男性左小腿肌肉鈣化防御患者的影像表現

A、B.SPECT平面(A)及斷層(B)顯像示陰莖輕度異常放射性攝取增高；C.CT示軟組織密度略增高圖3 1例58歲男性陰莖鈣化防御患者的影響表現

3 討 論

鈣化防御是一種罕見的、臨床缺乏了解的、可累及多器官的系統性疾病，至今發病機制尚未完全明了。本研究中的病例均為尿毒癥患者，慢性腎功能不全、高血鈣癥、高血磷癥、長期血透為促進鈣化防御的一些危險因素。鈣化防御的病理改變包括皮下脂肪組織和真皮小血管鈣化、血管內膜纖維增生、血栓形成，常伴有表皮和脂肪組織缺血壞死、真皮-表皮分離、脂膜炎、真皮內皮細胞增生、血管外鈣化[5-6]。雖然血管鈣化很常見，超過80%的腎臟病患者有動脈鈣化，但不同的是，動脈粥樣硬化血管硬化發生在內膜，鈣化防御血管硬化發生在血管中膜[7]。鈣化防御好發于腹部、臀部、下肢等脂肪組織豐富部位，但骨骼肌、肺、腦、腸、眼、手、陰莖也可受累[8]，臨床以劇痛性皮損為特征，表現為網狀青斑、紫癜、紫羅蘭色斑塊或硬化結節等，疼痛不易緩解[4,9]，隨著疾病進展，逐步發展為皮膚潰瘍，創面深伴中心壞死，易合并疊加感染，難以愈合，創面愈合后可見被覆黑色焦痂，創面感染易導致膿毒血癥，這是患者最常見的死亡原因[10-12]。本研究中患者臨床表現主要為皮膚破潰、焦痂、結節、滲出、干性壞疽、皮溫降低及足趾脫落，與文獻資料一致，但無法觀察皮下組織及其它組織器官受累的情況。臨床疑診依賴典型病史、相關檢驗指標及高危因素，確診依賴皮膚活檢。但皮膚活檢風險高，易導致創面難以愈合，發生二次感染，繼而導致敗血癥[13]。

A.全身平面骨顯像示兩肺野、左心室壁、雙下肢肌肉異常放射性攝取增高影；B～D.SPECT斷層融合圖像示兩肺野放射性攝取不均勻性增高(B,箭頭),左心室壁明顯異常放射性攝取增高(C，箭頭)，雙側小腿肌肉條片狀異常放射性攝取增高(D，箭頭)圖4 1例27歲女性多器官鈣化防御患者的影像表現

99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像是一種無創、敏感、全身性的檢查方法，通常用于惡性腫瘤骨轉移的早期發現及療效評價，相關研究顯示骨顯像對于軟組織異常攝取有一定的意義[14-15]。本研究中99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像清晰地顯示了病變的位置及范圍，病變主要累及皮膚及皮下脂肪(47.1%)，骨骼肌、肺、心肌及陰莖也可受累，其中5例患者多系統受累,皮膚及皮下脂肪見軟組織斑塊、結節、鈣化及炎性滲出，骨骼肌內見鈣化結節，肺部見小葉云絮狀密度增高，陰莖局部軟組織密度增高，骨骼及心肌密度未見明顯異常。94.1%的患者骨外組織出現代謝活性，呈不均勻性、均勻性、局限性示蹤劑攝取增高，與Paul等[16]研究相符，提示SPECT/CT骨顯像對鈣化防御的檢出有很高的敏感性。MDP骨外攝取一般認為與軟組織炎癥、局部組織鈣鹽沉積、毛細血管通透性增高、細胞外液擴張等有關，本組病例鈣化防御病變出現MDP攝取可能與血管鈣化、血管外鈣化及炎癥等有關。本研究中鈣化防御患者病變累及部位具有多樣性，最易累及皮膚及皮下脂肪，這可能與血管內皮因子A作為一種脂肪因子可使cMGP(羧化的基質Gla蛋白)水平下調，繼而促進鈣化防御形成有關[17],但本研究中僅有47.1%患者皮膚及皮下軟組織顯像呈陽性，這可能與病變進展程度相關，當皮損區域出現明顯斑塊、結節、鈣化及炎性滲出時，99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像呈明顯放射性攝取增高，當皮損區域僅表現為皮疹時，99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像可呈陰性，提示放射學特征有助于診斷鈣化，但陰性結果不一定排除診斷，這與Baby等[18]研究結果一致。因此皮膚以及皮下脂肪的MDP攝取可望作為鈣化防御的特征性SPECT/CT骨顯像表現之一。本研究中5例患者累及多器官，包括骨骼肌、兩肺、心肌、陰莖等，提示SPECT/CT骨顯像可一次性評估病變全身累及范圍。

本研究中1例患者小腿骨骼肌、1例患者心肌CT顯像正常而出現MDP攝取，1例患者小腿骨骼肌有鈣化結節且MDP攝取增高范圍超過了鈣化區，提示SPECT/CT骨顯像通過顯示病變MDP代謝活性，能更準確地顯示病變及范圍。1例患者全身多發散在皮疹，黃豆大小，表面破潰，有滲出，SPECT/CT顯像沒有示蹤劑攝取增高，CT未見異常，可能是因為皮損區域出現潰瘍或壞死時，病變組織相關的血管出現血栓，導致局部血供減少，也可能與皮膚病變較小有關。9例患者見全身骨彌漫性放射性增高，本組鈣化防御患者均為終末期腎病維持性血透治療患者，MDP代謝增高可能與終末期腎病常伴甲狀旁腺亢進及鈣磷代謝紊亂、血透治療期間易引起骨代謝紊亂綜合征等因素有關[19]。雖然鈣化防御治療藥物西那卡塞可以調節維持性腹膜透析骨質疏松患者的鈣、磷代謝[20],但硫代硫酸鈉才是目前鈣化防御一線治療藥物。本研究中1例患者經硫代硫酸鈉治療后，皮下病變范圍縮小，示蹤劑攝取程度降低，表明硫代硫酸鈉可能對于晚期鈣化防御患者有較好的療效，SPECT/CT骨顯像可用來評估硫代硫酸鈉治療后的反應，當彌漫性皮膚攝取下降時，提示治療滿意，可以結束治療。

鈣化防御還需與多種疾病進行鑒別，其中腫瘤鈣質沉著、骨化性肌炎、骨肉瘤等病變所致皮損通常為局限性病變，皮肌炎骨顯像呈皮膚彌漫性異常放射性攝取，這些病變無多器官受累表現，且大多無代謝活性，不能明顯攝取MDP，這是鈣化防御與其他疾病導致皮損的一個鑒別要點。

綜上所述，99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像是鈣化防御的一種敏感的檢查方法，在疾病診斷、病變全身累及范圍的評估、療效判斷中具有重要的指導價值，當出現皮膚、皮下脂肪及多系統MDP異常攝取時要考慮到本病的可能性。