經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展

蔣帥，洪鑫

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 南京 210009)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指骨性椎管狹窄或者椎管內(nèi)軟組織肥厚增大或者兩者兼有壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等從而引起神經(jīng)源性跛行、神經(jīng)根痛或多種表現(xiàn)的綜合癥狀。神經(jīng)源性跛行是其最常見的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)為步行和腰椎伸展時(shí)癥狀加重，坐位和腰椎屈曲后疼痛緩解。雖然尚未完全了解其機(jī)制，但公認(rèn)的病理生理學(xué)機(jī)制是站立或腰椎伸展時(shí)靜脈充血增加并繼發(fā)神經(jīng)缺血，因此坐位或前屈時(shí)癥狀可緩解[1]。這種退行性疾病嚴(yán)重影響患者的行走能力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量較差，保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，椎管減壓可改善患者生活質(zhì)量[2]。在LSS手術(shù)術(shù)式的選擇上，應(yīng)綜合考慮腰椎管狹窄的類型及患者自身對(duì)各種術(shù)式的耐受情況，經(jīng)典的后路椎板切除減壓術(shù)是治療腰椎管狹窄引起的神經(jīng)根病最常用的手術(shù)方法，但這種方法需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉和切除部分或全部椎板，可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、硬膜外瘢痕形成等醫(yī)源性并發(fā)癥。神經(jīng)減壓的同時(shí)盡量不破壞腰椎穩(wěn)定性，這也是手術(shù)治療LSS的目的和趨勢(shì)[3]。近來年，微創(chuàng)內(nèi)鏡被更加廣泛地應(yīng)用于LSS的治療[4]，本綜述目的是收集關(guān)于脊柱內(nèi)鏡治療LSS的近期文獻(xiàn)，衡量此治療方法的療效和利弊。

1 椎間孔鏡在LSS中的應(yīng)用

1.1 椎間孔鏡的發(fā)展

1983年Kambin等[5]首次報(bào)道經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備，1997年 Yeung 成功研究出內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù)，簡(jiǎn)稱 YESS 技術(shù)[6]，即由椎間孔安全三角進(jìn)入椎間盤，其特點(diǎn)是由內(nèi)向外，不進(jìn)入硬膜外腔，先行椎間盤內(nèi)減壓，對(duì)椎管內(nèi)是間接減壓，它主要適用于包容性椎間盤突出及椎間孔外側(cè)的極外側(cè)型突出，而在治療中央椎管狹窄、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄中局限性很大。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥已成為腰椎疾病微創(chuàng)手術(shù)的代表性技術(shù)，手術(shù)技術(shù)已逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。隨著光學(xué)設(shè)備和內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證也在逐漸改變，椎間孔鏡已能用于LSS的減壓手術(shù)。2003年德國(guó) Thomas Hoogland 教授在此基礎(chǔ)之上，發(fā)明了TESSYS技術(shù)[7]。其特點(diǎn)是由外向內(nèi)，通過椎間孔可以直接進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊被壓迫部位進(jìn)行松解和減壓。TESSYS技術(shù)的特點(diǎn)決定了其可應(yīng)用于不同類型LSS的治療。

1.2 入路選擇

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療LSS常用的手術(shù)入路有經(jīng)椎板間和經(jīng)椎間孔入路。Li等[8]研究表明，經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路均可獲得滿意的臨床結(jié)果；Ruetten等[9-10]應(yīng)用椎板間入路和椎間孔入路針對(duì)狹窄部位進(jìn)行減壓，有效改善了患者癥狀。椎板間入路手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中輻射暴露較少，但與局部麻醉下可進(jìn)行的椎間孔入路手術(shù)相比，存在更高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此經(jīng)椎間孔入路相對(duì)來說更有優(yōu)越性。Shin等[11]通過極外側(cè)椎間孔入路治療LSS，可以盡可能地減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷，保持小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。該技術(shù)可作為背側(cè)壓迫性病理改變?nèi)缧￡P(guān)節(jié)滑液囊腫、黃韌帶囊腫、硬膜外血腫或膿腫的微創(chuàng)治療選擇。一些特定節(jié)段的LSS如 L5/S1節(jié)段手術(shù)操作有時(shí)會(huì)受髂骨過高和L5橫突的阻擋，導(dǎo)致穿刺難度較大，因此有術(shù)者將髂骨過高的L5/S1節(jié)段病變列為手術(shù)禁忌，但有其他學(xué)者對(duì)于髂骨較高 L5/S1節(jié)段的病變選擇經(jīng)椎板間入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后結(jié)果較為滿意[12]。

1.3 不同類型狹窄的治療效果

依據(jù)解剖位置不同，LSS可分為中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔型[13]。過去，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的主要指征是椎間盤突出癥，而LSS實(shí)際上是該技術(shù)的禁忌證[14]。經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(PTED)和椎間孔成形術(shù)僅在特定的適應(yīng)證下應(yīng)用，隨著手術(shù)方法、光學(xué)設(shè)備和手術(shù)器械的改進(jìn)，脊柱內(nèi)窺鏡的治療模式也從治療椎間盤突出轉(zhuǎn)向治療LSS。目前，在有手術(shù)適應(yīng)證的LSS患者中，采用全內(nèi)鏡減壓已經(jīng)取得了成功的臨床效果[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎間孔入路減壓術(shù)僅適用于治療側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄，而對(duì)于中央椎管狹窄患者效果非常有限[11]。1996年，Kambin等[16]首次報(bào)道了經(jīng)椎間孔鏡側(cè)隱窩狹窄減壓成功病例。Li等[10]報(bào)道了85例患者95個(gè)病變節(jié)段存在側(cè)隱窩狹窄，采用經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)鏡腰椎管成形減壓治療，根據(jù)改良MacNa評(píng)分，90.6%的患者獲得優(yōu)或良的手術(shù)效果。Wen等[17]回顧性研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎管減壓術(shù)可用于單節(jié)段椎管狹窄、輕中度關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚，而不適用于重度椎管體積縮小、退行性脊柱側(cè)彎及由腰椎不穩(wěn)引起的椎管狹窄，其最終隨訪優(yōu)良率為73.4%。也有學(xué)者認(rèn)為脊柱內(nèi)鏡完全可以應(yīng)用于中央型腰椎管狹窄。Bao等[18]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用椎間孔鏡治療中央型腰椎管狹窄，通過改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)判斷總有效率為89.1%，癥狀改善率為96.4%。張斌等[19]研究表明，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路雙側(cè)減壓治療腰椎中央管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、減壓精準(zhǔn)、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，近期療效良好。

2 椎間孔鏡治療LSS的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥

2.1 椎間孔鏡治療LSS的優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，椎間孔鏡治療LSS的優(yōu)勢(shì)有：(1) 可以在局麻下進(jìn)行，手術(shù)切口小(約7 mm),持續(xù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快，這為有基礎(chǔ)疾病或者年齡較大不能耐受開放手術(shù)的患者提供了可行的治療方案[20]。(2) 無后韌帶結(jié)構(gòu)及肌肉損傷，可能減少醫(yī)源性節(jié)段性不穩(wěn)定或脊椎滑脫的發(fā)生[21]。

2.2 常見并發(fā)癥

椎間孔鏡治療LSS的常見并發(fā)癥有術(shù)后神經(jīng)根分布區(qū)域感覺異常，硬脊膜、神經(jīng)根損傷等[22]，有些并發(fā)癥可以通過熟練技術(shù)操作、扎實(shí)解剖基礎(chǔ)、術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證等措施有效地預(yù)防。

3 椎間孔鏡治療LSS的局限性

3.1 X線輻射問題

為了提高穿刺的準(zhǔn)確性和手術(shù)安全性，手術(shù)過程中常需要多次進(jìn)行X線透視，使醫(yī)患健康遭到威脅，很多學(xué)者一直探索既能準(zhǔn)確穿刺又能使透視次數(shù)減少的方法，史航等[23]研究出一種新型三軸調(diào)節(jié)式精準(zhǔn)穿刺定位器，可明顯提高穿刺精度，減少透視次數(shù)。張明博[24]報(bào)道了在單純超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除的病例，術(shù)前、術(shù)后均使用MRI進(jìn)行驗(yàn)證，做到了整個(gè)治療過程醫(yī)患零輻射，取得了良好的手術(shù)效果，但此僅為個(gè)別案例報(bào)道，尚缺乏與常規(guī)X線引導(dǎo)的手術(shù)效果的比較，超聲引導(dǎo)是否可以完全替代X線引導(dǎo)尚需要大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究的驗(yàn)證。

3.2 學(xué)習(xí)曲線陡峭

Yang等[25]研究發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在獨(dú)立完成35例手術(shù)時(shí)技術(shù)才初步趨于穩(wěn)定，中位手術(shù)時(shí)間從95 min縮短到70 min，初學(xué)者可能存在摘除不徹底、神經(jīng)根及硬膜囊損傷、復(fù)發(fā)率高等問題，適當(dāng)?shù)牟±x擇、熟悉病理解剖和內(nèi)鏡下操作可以縮短學(xué)習(xí)曲線并減少并發(fā)癥，建議外科醫(yī)生在學(xué)習(xí)初期從簡(jiǎn)單的病例開始，在技術(shù)嫻熟的上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以獲得足夠的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 減壓徹底性和可靠性

該技術(shù)在極大地減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)受到手術(shù)視野局限、術(shù)者解剖知識(shí)及操作技術(shù)水平等的影響，無法達(dá)到椎管內(nèi)全方位徹底減壓的目的，因而目前手術(shù)適應(yīng)證方面還有很多局限[26]。

3.4 手術(shù)效果欠佳

在骨性LSS治療上可能存在術(shù)中骨化部分磨除時(shí)間長(zhǎng)、不充分，神經(jīng)組織過度牽拉等問題，導(dǎo)致術(shù)后癥狀緩解欠佳[27]。

4 展 望

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)LSS研究的深入，椎間孔鏡技術(shù)治療LSS獲得了飛速的發(fā)展，在技術(shù)理論、應(yīng)用范圍及臨床療效等方面都有了較大的提高，傳統(tǒng)的椎間孔鏡治療LSS的禁忌證逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證。微創(chuàng)技術(shù)的開展是專科發(fā)展的方向之一，也是各種治療技術(shù)方法的補(bǔ)充。此外，目前尚缺乏不同類型LSS治療效果的比較與分析，需要我們進(jìn)一步去探索和研究。