基于醫(yī)務人員視角的醫(yī)患心理契約及其影響因素研究

■ 鄭寒君 汪文新 陳 蕓 田懷谷 陳美林 江舜杰

醫(yī)生與患者之間的心理契約即醫(yī)患雙方由社會規(guī)范以及價值觀念所產(chǎn)生的主觀期望，而非經(jīng)過書面合同方式體現(xiàn)出的醫(yī)患雙方內(nèi)隱權責的認知[1]。醫(yī)患關系作為社會關系中常見的一種，其關注度也在不斷上升[2]，而醫(yī)患人際互動是醫(yī)患關系研究領域的核心內(nèi)容之一[3]。心理契約是基于雙方的認知與互動，良好的醫(yī)患心理契約有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展，并在醫(yī)患關系中起著催化劑的作用[4]。合理構建和平衡醫(yī)患之間的心理契約，形成科學有效的良性互動，在改善醫(yī)患關系、提升醫(yī)院形象以及醫(yī)療服務質(zhì)量方面具有關鍵意義。心理契約現(xiàn)已成為一種較新的研究視角并被受到推崇[5]，但目前以醫(yī)務人員為視角的醫(yī)患心理契約研究相對欠缺。本文以醫(yī)務人員為視角探討其醫(yī)患心理契約的感知差異，探尋不同醫(yī)務人員醫(yī)患心理契約得分差異的影響因素，旨在滿足醫(yī)患心理契約契合度，促進醫(yī)患關系的長遠發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年9月，選取廣東省珠海市公立醫(yī)院的醫(yī)務人員通過問卷星電子問卷開展調(diào)查，問卷中設置了干擾項以及填寫時間等因素，方便剔除亂填寫的無效問卷。收回1 500份問卷，有效問卷共1 313份，問卷有效率為87.53%。

1.2 研究方法

1.2.1 自編基本情況及主觀感受調(diào)查表。基本情況包括性別、用工形式、文化程度、職稱、家庭經(jīng)濟水平、醫(yī)院工作年限。主觀感受包括生活滿意度、工作壓力、患者的科學就醫(yī)觀念、社會對本職業(yè)的尊重程度。

在1 313名被調(diào)查者中，樣本分布情況：男性268人（20.4%），女性1 045人（79.6%）。用工形式包括實習生20人（1.5%），規(guī)培醫(yī)生14人（1.1%），正式在編676人（51.5%），人事代理148人（11.3%），勞務派遣制19人（1.4%），臨時合同制436人（33.2%）。大專及以下學歷251人（19.1%），本科學歷872人（66.4%），碩士及以上學歷190人（14.5%）。無職稱162人（12.3%），初級職稱515人（39.2%），中級399人（30.4%），副高184人（14.0%），正高53人（4.0%）。醫(yī)院工作年限5年以下353人（26.9%），5～10年270人（20.6%），10～20年433人（33.0%），20年及以上257人（19.6%）。

對生活滿意度、工作壓力、患者的科學就醫(yī)觀念、社會的尊重程度進行反向計分（R）。結果顯示，生活滿意度（3.700±0.708）整體較高，但工作壓力（3.690±0.672）較大；患者的科學就醫(yī)觀念（2.960±0.943）較差，社會對醫(yī)務人員的尊重程度（3.020±0.790）還有待提高。

1.2.2 醫(yī)生-患者心理契約量表。在文獻研究的基礎上，參考國內(nèi)外設計的《心理契約測量問卷》，并結合心理契約三維結構學說[6]，設計出醫(yī)務人員視角的醫(yī)患心理契約量表。該量表由關系責任、發(fā)展責任、即時責任3個維度組成，共16個條目。采用李克特5點計分法（1=完全不符合，2=不符合，3=不確定，4=符合，5=完全符合），分數(shù)越高表示醫(yī)務人員視角的醫(yī)患心理契約感知值越高（為了便于比較，問卷的總分和各維度得分最終均轉(zhuǎn)換為5分制表示）。分別對量表整體、關系責任、發(fā)展責任、即時責任維度進行信度檢測，得出其Cronbach’s α系數(shù)均在0.8以上，表示量表具備很高的內(nèi)在信度；探索性因子分析的結果表明，KMO值均在0.7以上，且Bartlett球形度檢驗P＜0.01，可見量表有著良好的結構效度。

1.3 統(tǒng)計分析

運用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，使用描述性統(tǒng)計分析方法分析不同醫(yī)務人員的社會人口學特征；性別的差異采用獨立樣本t檢驗；單因素方差分析、協(xié)方差分析用于組間各因素差異比較；運用逐步回歸分析方法，探究不同醫(yī)務人員醫(yī)患心理契約得分差異及其影響因素。

2 結果

2.1 醫(yī)務人員視角的醫(yī)患心理契約得分情況

醫(yī)患心理契約總分為(3.46±0.56)分，關系責任維度為(3.57±0.59)分，發(fā)展責任維度為(3.31±0.61)分，即時責任為(3.44±0.67)分。比較各條目得分情況，其中“患者耐心聽取醫(yī)生的建議和解釋”得分最高，為(3.73±0.02)分；“患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛時保持冷靜”得分最低，為(2.86±0.03)分。

2.2 方差分析

將性別（男=1，女=0）、用工形式（在編=1，非在編=0）進行啞變量轉(zhuǎn)換。組間比較運用獨立樣本t檢驗，不同性別（P=0.278）對醫(yī)患心理契約感知值無差異；對不同醫(yī)務人員心理契約感知差異進行單因素方差分析，可知用工形式（F=22.052，P＜0.01）、文化程度（F=3.745，P=0.005）、職稱（F=9.052，P＜0.01）、醫(yī)院工作年限（F=10.782，P＜0.01）、生活滿意度（F=19.056，P＜0.01）、工作壓力（F=6.800，P＜0.01）、患者的科學就醫(yī)觀念（F=40.905，P＜0.01）、社會對本職業(yè)的尊重程度（F=48.193，P＜0.01）差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

因此，將單因素分析結果具有統(tǒng)計學意義的變量（職稱、文化程度、用工形式、工作年限、生活滿意度、工作壓力、科學就醫(yī)觀念、社會的尊重程度）列為協(xié)變量，進行多因素方差分析。統(tǒng)計分析結果見表1。可知，生活滿意度（F=42.066，P＜0.01）、工作壓力（F=3.898，P=0.049）、科學就醫(yī)觀念（F=74.696，P＜0.01）、社會的尊重程度（F=84.205，P＜0.01）對醫(yī)務人員視角下醫(yī)患心理契約感知值影響顯著。

表1 醫(yī)患心理契約感知值的多因素方差分析

2.3 不同醫(yī)務人員醫(yī)患心理契約感知差異及其影響因素

為探尋醫(yī)務人員的醫(yī)患心理契約感知值的影響因素，以醫(yī)務人員心理契約感知值為因變量；將生活滿意度、工作壓力、社會的尊重程度、患者的科學就醫(yī)觀念作為自變量，納入逐步線性回歸方程。由統(tǒng)計結果可知，R2逐步提升，R2=0.204，且Durbin-Watson統(tǒng)計量是1.918；不存在多重共線性（VIF＜5）。

其中，社會的尊重程度、患者的科學就醫(yī)觀念、生活滿意度、工作壓力對醫(yī)務人員的醫(yī)患心理契約感知值具有顯著影響（P＜0.05）。統(tǒng)計分析結果見表2。回歸模型表達式為：醫(yī)務人員的醫(yī)患心理契約感知值=2.342+0.174×社會的尊重程度+0.140×患者的科學就醫(yī)觀念+0.105×生活滿意度-0.059×工作壓力。

表2 心理契約逐步回歸系數(shù)

3 討論

3.1 醫(yī)患心理契約感知值較高但仍有提升空間

醫(yī)務人員視角下醫(yī)患心理契約總體感知值（3.460±0.557）較高，但仍有小部分醫(yī)務人員對患者心理契約得分較低，有待進一步提升。醫(yī)生與患者間心理契約的失衡是彼此關系緊張的關鍵因素，也可能成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的導火索[7]。量表中的條目7（患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛時保持冷靜）得分最低，說明患者在面對醫(yī)療糾紛時不夠理智、易沖動。其次是條目12（患者候診時不大聲喧嘩吵鬧）和條目16（患者理性看待醫(yī)療事件新聞報道）。

醫(yī)患沖突和醫(yī)療糾紛頻發(fā)已逐漸成為制約和諧社會發(fā)展的重要矛盾[8]，醫(yī)患關系的復雜性與特殊性也備受關注[9]。患方對于醫(yī)院以及醫(yī)務人員治療效果的高期望增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性[10]，然而鑒于現(xiàn)代醫(yī)學水平的局限性、疾病的多樣性等，難以滿足患者的高期望值。基于此，有必要借助媒體和輿論的力量引導患者樹立科學就醫(yī)觀念，包括規(guī)范診療程序、及時向患者普及科學就診行為、理性看待醫(yī)學。同時，在院內(nèi)構建醫(yī)患糾紛風險管理制度，對可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的風險進行動態(tài)識別，以降低醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的概率[11]，從而滿足醫(yī)患心理契約契合度。

3.2 生活滿意度、工作壓力、患者的科學就醫(yī)觀念、社會的尊重程度影響醫(yī)務人員的醫(yī)患心理契約感知值

工作壓力越大、生活滿意度越低的醫(yī)務人員，其醫(yī)患心理契約感知值越低。生活滿意度是個體依據(jù)自定的標準對所處生活狀況及生活質(zhì)量在總體上的認知與評價，其反映出個體對于現(xiàn)實與愿望的差異感[12-13]。生活滿意度的缺失會使個體產(chǎn)生負面情緒，導致安全感喪失[14]，對患者的信任感也隨之下降，醫(yī)患心理契約失衡。醫(yī)務人員正處于安全感喪失階段，因此提升生活滿意度能夠提升醫(yī)患心理契約契合度。醫(yī)務人員所在行業(yè)本身就具有工作壓力大的特點，可以通過對醫(yī)務人員工作壓力的管理來實現(xiàn)對心理契約的管理[15]。研究發(fā)現(xiàn)，在工作和生活上擁有滿意的主觀體驗是醫(yī)務人員確保職業(yè)生涯健康發(fā)展的重要條件[16]，通過緩解醫(yī)務人員的工作壓力，提升其生活滿意度，從而滿足醫(yī)患心理契約契合度。

認為患者科學就醫(yī)觀念越高、社會對本職業(yè)的尊重程度越高的醫(yī)務人員，其心理契約感知值越高。倡導公眾樹立科學就醫(yī)觀念已迫在眉睫[17]。科學就醫(yī)觀念是患者個人獲取健康服務的能力，也是健康素養(yǎng)的組成部分，具備科學就醫(yī)素養(yǎng)，有助于醫(yī)患關系的改善與發(fā)展[18]。診療過程中，醫(yī)患之間的溝通尤為重要[19]，而患者科學就醫(yī)觀念越高，醫(yī)患溝通則更順暢，醫(yī)患信任水平無形中亦得到提升。研究發(fā)現(xiàn)，患者信任水平越高，醫(yī)患心理契約越強[20]。同時，醫(yī)務人員所感知到的尊重程度仍有提高空間，醫(yī)務人員治病救人、勤勤懇懇，也希望得到社會的尊重和患者的理解，若是遭到社會的質(zhì)疑，內(nèi)心便會產(chǎn)生強烈的不安與委屈感[21]，心理契約感知值自然就會降低。醫(yī)德是影響醫(yī)患心理契約的要素之一[22]，也是我國建設文明社會的重要內(nèi)容之一，通過醫(yī)德醫(yī)風的建立，可以使醫(yī)生減少亂開藥、“收紅包”等現(xiàn)象的發(fā)生，進而提高患者和社會對醫(yī)生的尊重，為醫(yī)患創(chuàng)造和諧共處的環(huán)境[23]，從而滿足醫(yī)患心理契約契合度。