醫(yī)保一體化后山東省居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析

■ 趙 迪 范嘉音 郭 磊 賈莉英 王奉香

衛(wèi)生服務(wù)的公平性是每個社會成員，不論其職業(yè)如何、職位高低、收入多少都能獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)[1]。此前，我國城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)碎片化特征，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用及醫(yī)療保障制度方面存在一定差異，不公平性問題凸顯[2]。2014年起，山東省開始整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，為城鄉(xiāng)居民提供更加公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以解決“看病難、看病貴”問題[3]。但隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民群眾的健康需求呈現(xiàn)出高增長、多層次、多樣化的發(fā)展趨勢[4]，衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性問題也逐漸突出。本文通過對山東省城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況的研究，分析山東省城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度實施后，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性問題，探索衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的途徑，為基本醫(yī)療保險政策的調(diào)整和改善居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源及方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于山東省社科規(guī)劃項目“山東省2019年抽樣地市城市和農(nóng)村家庭問卷調(diào)查”數(shù)據(jù)。調(diào)查采用多階段分層隨機抽樣法，根據(jù)山東省17地市經(jīng)濟發(fā)展狀況好、中、一般，地理位置分布東、中、西的情況，隨機選取德州市齊河縣、濟南市濟陽縣、青島市即墨區(qū)為樣本地，采用問卷調(diào)查法來收集數(shù)據(jù)。計算方法：

根據(jù)總體率所需樣本含量公式計算本研究的樣本量。uα/2為檢驗水準所對應(yīng)的u值，α=0.05，u=1.96[5]；參考第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，選取兩周患病率為抽樣標識，城市居民兩周患病率為28.2%，農(nóng)村居民兩周患病率為20.2%，δ為容許誤差，設(shè)定為0.025，計算樣本量為559戶。考慮到實際調(diào)查中存在無應(yīng)答等情況，城市和農(nóng)村各增加10%的樣本量，為615戶。共發(fā)放676份問卷，回收合格問卷665份，回收率為98.37%。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計分析法。運用頻數(shù)與構(gòu)成比方法描述樣本人群社會人口學(xué)特征以及門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

1.2.2 集中指數(shù)法。收入分組是國際上研究衛(wèi)生服務(wù)狀況最常用的方法[6]。根據(jù)國際上通用收入五分法對被調(diào)查人群進行分組，將調(diào)查人群按照家庭年收入水平進行排序（由低到高），按照人數(shù)平均劃分為5組，即最低收入、次低收入、中等收入、較高收入和最高收入5個分層組[7]，分別對不同收入組居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況以及影響因素進行分析，以期發(fā)現(xiàn)存在的差異。

集中指數(shù)可以從總體上量化與經(jīng)濟因素相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生資源配置的公平程度[8]，反映不同的社會經(jīng)濟狀況對衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響。其公式：CI=(2/μ)×cov(h，r)，其中r為經(jīng)濟水平排序，h為衛(wèi)生服務(wù)利用排序，μ為衛(wèi)生服務(wù)利用的均值，其取值范圍[-1，1]。當集中指數(shù)為0是表示絕對公平，當集中指數(shù)為負值，表示衛(wèi)生服務(wù)利用更多的集中在低收入人群手中；當集中指數(shù)為正值，則情況相反[9]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理。采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入，經(jīng)審核后，采用Stata 14.0、SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。運用單因素卡方檢驗，分析影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，檢驗水準α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 樣本人群人口學(xué)特征及衛(wèi)生服務(wù)利用情況

本次調(diào)查，常住人口2 365人，戶均常住人口為3.6人，其中城市1 298人、農(nóng)村1 067人。女性多于男性；41～64歲年齡段的人數(shù)較多（33.49%）；婚姻狀況（18歲及以上人口）以已婚為主；初中及以下人群較多（65.21%）；樣本人群參保率為97.55%，詳見表1。

表1 樣本人群人口學(xué)特征

2.2 不同收入水平城鄉(xiāng)居民門診和住院服務(wù)利用情況

居民兩周就診率為6.60%，其中城市地區(qū)為5.39%，農(nóng)村地區(qū)為8.06%，農(nóng)村高于城市。居民住院率為12.57%，城市地區(qū)為 13.02%，農(nóng)村地區(qū)為 12.52%。分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民的兩周患病率和就診率均高于城市居民（P＜0.05），而住院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用情況比較

不同收入組之間居民的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性較差，尤其是農(nóng)村居民。居民門診就診率的集中指數(shù)CI值均為正值，說明門診服務(wù)利用偏向高收入人群。農(nóng)村居民兩周就診率的集中指數(shù)略高于城市居民，說明農(nóng)村地區(qū)門診衛(wèi)生服務(wù)利用更傾向于高收入人群。農(nóng)村居民患病率隨收入的增加而降低，但就診率先增高后降低，最高為中等收入組。農(nóng)村不同收入組居民的就診率之間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05），而城市不同收入組居民的就診率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明城市地區(qū)居民的就診情況受居民收入影響較小。詳見表3。

表3 不同收入水平居民門診服務(wù)利用狀況

居民住院率隨著收入的增加而降低，應(yīng)住院未住院率主要集中在較高收入組（2.11%），不同收入組之間居民應(yīng)住院未住院率差別不大。城市居民住院率高于農(nóng)村居民，應(yīng)住院未住院率差別較小。住院率集中指數(shù)為0.058 7，說明住院服務(wù)利用有利于高收入人群，存在親富不公平，城市與農(nóng)村之間差異不大。詳見表4。

表4 不同收入水平城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用狀況

2.3 城鄉(xiāng)居民門診和住院服務(wù)利用的影響因素分析

從總體情況來看，不同年齡、文化程度、是否就業(yè)的居民門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。婚姻狀況門診衛(wèi)生服務(wù)利用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而住院衛(wèi)生服務(wù)利用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明婚否對住院衛(wèi)生服務(wù)利用有影響。不同性別、是否參保居民衛(wèi)生服務(wù)利用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明性別、是否參保不是影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用的因素。城市居民不同就業(yè)狀況的衛(wèi)生服務(wù)利用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在業(yè)和不在業(yè)對城市居民的衛(wèi)生服務(wù)利用無差別。

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用及其公平性

在衛(wèi)生服務(wù)利用方面，山東省城鄉(xiāng)居民的兩周就診率為6.60%，與2015年的9.87%相比有所降低[5]，低于國內(nèi)其他地區(qū)部分研究報道[10-11]。居民年住院率為12.56%，增長較為明顯，高于2013年全國居民年住院率（9.0%），這提示要更加關(guān)注山東省居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況[12]。山東省城市和農(nóng)村居民住院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與胡丹[13]的研究結(jié)果不同，在她的研究中城市住院率高于農(nóng)村，這可能與不同省份（江蘇省）之間的差異有關(guān)，值得進一步探討。城鄉(xiāng)居民的應(yīng)住院未住院率有了明顯的下降，說明過去幾年山東省在醫(yī)療方面的投入有了一定的成效。深入分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生診斷應(yīng)住院未住院率在1.40%左右，經(jīng)濟困難是導(dǎo)致未住院的主要原因。從兩周就診率、住院率兩個指標的集中指數(shù)來看，農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用更傾向于高收入人群，農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性差于城市居民。

3.2 收入是影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵因素

收入仍是影響城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵因素，這與有關(guān)學(xué)者的研究一致[14-16]。本研究中，患病集中于農(nóng)村低收入組，而中高收入組門診服務(wù)利用高于低收入組，說明農(nóng)村居民的門診服務(wù)利用公平性較差，其需要尚未得到滿足。一項關(guān)于農(nóng)村居民未就診原因分析的研究結(jié)果顯示，低收入人群因經(jīng)濟困難未就診的比例遠大于其他收入組情況[17]。但低收入組居民住院服務(wù)利用高于高收入組居民。醫(yī)保一體化改革在減少住院服務(wù)利用不平等方面發(fā)揮了積極作用，然而不平等仍然存在，特別是在較貧窮的人口中[18]。訪談發(fā)現(xiàn)，這與低收入組的居民支付能力有關(guān)，遇到一些“小病”采取吃藥“抗”的措施而不去就醫(yī)，病情因得不到及時救治而加重，導(dǎo)致住院率增加。高收入水平的居民則相反，遇到“小病”及時就醫(yī)，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)需要和利用與收入之間存在負向趨勢性變化，收入越低，健康狀況越差，住院服務(wù)利用越多[11]。

3.3 影響城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素

年齡、文化程度和就業(yè)因素是影響城鄉(xiāng)居民門診和住院服務(wù)利用的主要因素，這與以往的研究類似[19]。但在王慧[20]、姚中寶[21]的研究中，婚姻狀況亦是居民門診和住院服務(wù)利用的因素之一，這可能與本研究的樣本量有關(guān)。是否參加醫(yī)療保險與居民的衛(wèi)生服務(wù)利用無統(tǒng)計學(xué)意義，這與應(yīng)桂英[22]、朱繼存[23]的研究一致。本研究中，不同年齡組居民的衛(wèi)生服務(wù)利用差異明顯，這和目前老齡（≥65歲）人群健康狀況較差現(xiàn)象有較大關(guān)聯(lián)。城鄉(xiāng)居民的文化程度越高，對疾病的認知和就醫(yī)行為有較大影響，對住院服務(wù)利用的影響較大。

4 建議

加大醫(yī)療保險保障力度、提高保障水平，在全民健康保障政策之上，細化醫(yī)療保障體系和補償政策，考慮根據(jù)不同人群的收入水平，采取基于收入分層的城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資模式[24]。繼續(xù)加大對醫(yī)療保險的支出投入力度,針對部分勞務(wù)工及少年兒童群體提出有針對性、具吸引力的優(yōu)惠醫(yī)保政策,進一步提高醫(yī)保覆蓋面[25]。針對低收入人群出臺相應(yīng)的門診報銷政策或適當提高其門診就醫(yī)的報銷比例，健全醫(yī)療救助體系，擴大對低收入家庭醫(yī)療救助覆蓋面、加大救助力度[26]，讓低收入人群能夠承擔得起門診自付費用，能夠做到及早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低住院率，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可負擔性，促進衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

政府應(yīng)加大對高年齡（＞6 5歲）、低文化程度（小學(xué)及以下）、未在業(yè)人群衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)注。針對高年齡、低文化程度的人群，可考慮采取社區(qū)定期體檢、家庭醫(yī)生居家問診的方式提高其衛(wèi)生服務(wù)利用；針對未在業(yè)的人群可考慮采取提高社區(qū)就診門診費用報銷比例措施，改善不公平。