基于復(fù)雜協(xié)同度模型我國(guó)公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同關(guān)系研究：以2009-2018年截面數(shù)據(jù)為例

■ 劉薇薇 覃佟鶯

對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)同時(shí)展開(kāi)研究始于對(duì)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的研究，認(rèn)為政府財(cái)政困難是醫(yī)療保健支出高的原因，醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)難以協(xié)同是導(dǎo)致費(fèi)用上升的原因[1-3]。利用中國(guó)知網(wǎng)以“公立醫(yī)院”“醫(yī)保”和“協(xié)同”進(jìn)行檢索獲得2篇有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)與公立醫(yī)院協(xié)同研究的論文。學(xué)者從不同角度（醫(yī)保支付角度[4-5]、信息溝通的角度[6-7]、組織管理的角度[8-9]）對(duì)兩者的協(xié)同影響因素進(jìn)行深入探討。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，新農(nóng)合資金必須要求農(nóng)村醫(yī)療成體系化、規(guī)模化發(fā)展，指出應(yīng)該控制其無(wú)限度擴(kuò)張，否則會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)保系統(tǒng)崩潰[10]。學(xué)者還關(guān)注醫(yī)療服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)問(wèn)題與醫(yī)保資金分配結(jié)構(gòu)問(wèn)題，指出要注意兩者之間的協(xié)同問(wèn)題[11]；有研究通過(guò)整理和分析H醫(yī)院DRGs付費(fèi)方式改革與成效，構(gòu)建DRGs與醫(yī)院管理的協(xié)同理論模型，顯示通過(guò)醫(yī)保DRGs與醫(yī)院協(xié)同管理系統(tǒng)環(huán)，H醫(yī)院以效率提升、質(zhì)量維持和成本降低驗(yàn)證了DRGs能夠協(xié)同醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)價(jià)值共創(chuàng)[12]。通過(guò)期望理論分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生行為受到3對(duì)激勵(lì)關(guān)系的連續(xù)影響，中斷或扭曲的激勵(lì)關(guān)系均不利于引導(dǎo)合理的醫(yī)生診療服務(wù)提供行為，提出這3對(duì)激勵(lì)關(guān)系中醫(yī)保支付方式和醫(yī)生薪酬制度改革占據(jù)重要地位，且關(guān)聯(lián)度極高；只有兩者有效協(xié)同，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的“激勵(lì)相容”，以達(dá)到預(yù)期改革的目標(biāo),實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為轉(zhuǎn)變[13]。因此，本文將公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)納入復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)中，組成公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)，研究公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)如何協(xié)同發(fā)展。

1 資料來(lái)源及指標(biāo)選取

本文選取《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2010-2019）和《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)》（2010-2019）相關(guān)數(shù)據(jù)整理而成。主要選取公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)的指標(biāo)，包括公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)；醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的指標(biāo)包括城鄉(xiāng)參保人數(shù)、籌資總額、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和用醫(yī)療保險(xiǎn)住院人數(shù)（由于未查詢到用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在公立醫(yī)院住院的人數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，本文利用參保人數(shù)與年末總?cè)藬?shù)的比值與公立醫(yī)院住院人數(shù)的乘積來(lái)替代）。

2 模型構(gòu)建

將公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)設(shè)為E={E1,E2}，E1為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)，E2為醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)。其中，E1={e1,e2,…em}，E2={l1,l2,…ln}，將em和ln稱為構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的序參量（m≥1，n≥1，j≥1，k≥1）。因此，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)構(gòu)成的矩陣分別為：

設(shè)E1和E2處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)序參量em、ln的變量上下限分別為α1i、β1i和α2q、β2q，1≤i≤m，1≤q≤n。在E1中相對(duì)其他序參量而言，若某類序參量值增大，復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的發(fā)展呈現(xiàn)有序特征，促進(jìn)其朝向協(xié)同方向演化的效應(yīng)為正，那么該類序參量稱為慢馳豫變量，反之稱為快馳豫變量（效應(yīng)為負(fù)）。若所有序參量在復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)中均處于同等地位，無(wú)論這些序參量如何變化，系統(tǒng)不會(huì)呈現(xiàn)有序特征，那么整個(gè)系統(tǒng)陷入完全無(wú)序狀態(tài)。則在公立醫(yī)院與醫(yī)保基金組成的復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)中，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)序參量分量的有序度公式分別為：

按照年度收集的數(shù)據(jù)變化均較為緩慢，故稱為慢馳豫變量。因此，公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同復(fù)雜系統(tǒng)為：

對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)而言，每個(gè)序參量對(duì)子系統(tǒng)構(gòu)成的貢獻(xiàn)程度是有差異的，故對(duì)系統(tǒng)中的每個(gè)序參量賦予一定的權(quán)重。本文借用相關(guān)矩陣賦權(quán)法確定各序參數(shù)權(quán)重。設(shè)ri為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)第i個(gè)序參量與其他序參量的相關(guān)系數(shù)，第i個(gè)序參數(shù)對(duì)其他序參數(shù)總的影響為Ri，公式為：

同理，醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的總影響也按照（2）式計(jì)算。

因此，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供子系統(tǒng)有序度方程如下：

其中，u(eli)∈[1,0]，u(eli)越大，則該序參量對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)有序度貢獻(xiàn)程度也越大。該方程表示公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)的每個(gè)序參量有序度共同影響了復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的有序度，且其貢獻(xiàn)程度也不同。同理，也可以求出醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)有序度方程。

其中，υ為調(diào)節(jié)系數(shù)，其計(jì)算公式為：

由于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)相互之間協(xié)同時(shí)可能表現(xiàn)出正向效應(yīng)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)負(fù)向相應(yīng)，調(diào)節(jié)系數(shù)就是調(diào)節(jié)兩個(gè)子系統(tǒng)同步發(fā)展，促進(jìn)公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)入?yún)f(xié)同發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

3 分析結(jié)果

3.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

表1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

3.2 公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)序參量相關(guān)性分析

公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)是由多個(gè)序參量構(gòu)成，各序參量間的相關(guān)性描述一個(gè)序參量相對(duì)于另一個(gè)序參量在復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的貢獻(xiàn)程度。故序參量相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 2009-2018年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)指標(biāo)相關(guān)性

表3 2009-2018年醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)指標(biāo)相關(guān)性

由此可以得到公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的相關(guān)性矩陣：

依據(jù)方程(2)計(jì)算出兩個(gè)子系統(tǒng)序參量相關(guān)系數(shù)：

由此可以得到兩個(gè)子系統(tǒng)的權(quán)重系數(shù)：

3.3 歸一化處理

依據(jù)方程(1),對(duì)標(biāo)化數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 歸一化數(shù)據(jù)一覽表

3.4 公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)有序度和協(xié)同度

利用公式（3）、（4）和（5）可得出公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的有序度和公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的協(xié)同度及其變化趨勢(shì)（表5）。從個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例來(lái)看，2009-2018年呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。將公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同度比較來(lái)看，協(xié)同度總體呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)，個(gè)人衛(wèi)生支出占比穩(wěn)步下降，2016年以后協(xié)同度上升更快，說(shuō)明公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的發(fā)展快于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)。

表5 公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的協(xié)同度和子系統(tǒng)有序度

3.5 研究結(jié)果

通過(guò)復(fù)雜系統(tǒng)協(xié)同度模型對(duì)公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)2009-2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究得出：

第一，總體來(lái)看，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)在10年有序度呈指數(shù)上升趨勢(shì)。公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)之間協(xié)同度也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

第二，公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)之間協(xié)同度10年內(nèi)處于低水平協(xié)同狀態(tài)，最低值出現(xiàn)在2012年（0.012 2），最高值出現(xiàn)2018年（0.676 8）。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)的有序度在2015-2016年出現(xiàn)略有下降，而后呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但是漲幅緩慢；醫(yī)療保險(xiǎn)2010-2011和2016-2018出現(xiàn)快速增長(zhǎng)，2015-2016年出現(xiàn)略有下降。公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同度在2010-2015和2016-2018年呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，但2016-2018年增長(zhǎng)的速度要快于2010-2015年。在2015-2016年處于下降趨勢(shì)。

第三，在2009-2012年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)的有序度和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的有序度均大于公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同度，2012-2015年協(xié)同度大于醫(yī)療保險(xiǎn)有序度小于公立醫(yī)院的有序度；2015-2016年協(xié)同度幾乎與公立醫(yī)院有序度同步下降；2016-2018年協(xié)同度高于公立醫(yī)院的有序度。

4 討論

第一，在2009-2010年，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)低水平有序度與公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、床位數(shù)和用醫(yī)保住院人數(shù)劇烈波動(dòng)有關(guān)。從數(shù)據(jù)歸一化結(jié)果可以看出，這一時(shí)期3項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果均為0，而公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)在2018年變?yōu)?。盡管公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)呈現(xiàn)增長(zhǎng)，這說(shuō)明2009年我國(guó)啟動(dòng)“新醫(yī)改”后，政策的滯后效應(yīng)。

第二，從協(xié)同度的變化趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)的貢獻(xiàn)在明顯增加，在解決個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用。尤其是在2016年以后，應(yīng)該說(shuō)我國(guó)落實(shí)公立醫(yī)院取消藥品加成政策后，醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上發(fā)揮了巨大的作用，該研究成果驗(yàn)證了我國(guó)在公立醫(yī)院取消藥品加成前后的政策效應(yīng)。

第三，從協(xié)同性貢獻(xiàn)率來(lái)看，公立醫(yī)院在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)協(xié)同有序穩(wěn)定發(fā)展方面的表現(xiàn)不是很積極（從有序度變化趨勢(shì)平緩可以看出），醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)協(xié)同穩(wěn)定的貢獻(xiàn)要更積極些。而且在2017年實(shí)行國(guó)家機(jī)構(gòu)改革以及一系列政策措施出臺(tái)后，醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的地位顯著提升，對(duì)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕方面發(fā)揮了巨大的作用。

第四，從醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)來(lái)看，本文認(rèn)為既要肯定醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)院復(fù)雜系統(tǒng)中的重要作用，同時(shí)也要通過(guò)政策措施（加大公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼力度、成立醫(yī)療集團(tuán)整體上市籌資擴(kuò)大籌資渠道等）來(lái)盤(pán)活公立醫(yī)院的資本（人力資本和實(shí)物資本），發(fā)揮公立醫(yī)院自身的動(dòng)力，提高公立醫(yī)院在系統(tǒng)中的協(xié)同貢獻(xiàn)率，從而減輕我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，這是我國(guó)公立醫(yī)院深化改革的現(xiàn)實(shí)選擇和必由之路。