術前新輔助化療聯合手術治療宮頸癌患者臨床療效及術后生存預測因素分析

趙 雪，姜 靜，張川利，童 揚，陳家蓮

(四川省宜賓市第二人民醫院婦科，四川 宜賓 644000)

宮頸癌(cervical carcinoma，CC)是發生頻率較高的癌癥，目前我國多個地區發病年齡也向年輕化趨勢進展[1]。廣泛子宮切除術加雙側盆腔淋巴結切除術是主要治療方式之一，研究顯示，對于早期特別是ⅡA期及以前的CC患者，實施根治性手術可顯著增加其生存率時間[2]。隨著宮頸細胞學篩查和治療手段的成熟和發展，早期發現和有效治療使該病的死亡率明顯下降[3]。然而不少患者仍在術后短期內復發，預后較差[4]。宮頸癌新輔助化療具有縮小腫瘤體積及范圍等作用，可為手術提供良好時機及條件，故得到廣泛推廣。既往文獻顯示，患者術后預后與臨床分期密切相關[5]。本研究就術前新輔助化療+廣泛性子宮切除聯合雙側盆腔淋巴結清掃治療CC患者臨床療效及術后生存預測因素進行研究，以期為本病治療提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2018年11月我院收治的109例早期CC患者，納入標準：①均經病理證實為CC；②滿足國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期標準[6]中Ⅰb～Ⅱa期；③臨床及隨訪資料完整且真實。排除標準：①雙原發腫瘤或既往有惡性腫瘤病史；②合并有肝腎等臟器功能衰竭；③合并胃腸道疾病者；④無法耐受本研究所用治療方法者。最終納入符合條件的患者106例，按照治療方式不同分為研究組和對照組。其中研究組57例，對照組49例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組CC患者一般臨床資料比較

1.2 方法研究組：給予術前新輔助化療，應用TP或TC方案(醇類：紫杉醇135～175 mg/m2/多西他賽60～75 mg/m2，鉑類：順鉑70 mg/m2/奈達鉑80～100 mg/m2)，1天療法，療程1～2個，均采用靜脈滴注化療?；熃Y束后2周行婦科和B超檢查，觀察腫瘤的變化情況，宮頸局部病灶做小、宮旁條件改善者開展腹腔鏡治療，未見改善者繼續治療1～2個療程。切除子宮、清除淋巴結。手術過程中：切開腹壁，牽拉子宮，處理圓韌帶和血管。暴露髂動脈，清除髂總、髂外、腹股溝、髂內、閉孔淋巴結(腺癌需要清掃腹主動脈旁淋巴結：利用超聲刀和分離鉗于腹主動脈下進行鈍性分離，將腹主動脈鞘打開，在觀察清楚腹主動脈走形后，由下至上切除表面淋巴脂肪組織至左腎靜脈)。處理血管，依序打開輸尿管隧道，游離子宮頸段、進入膀胱壁段的輸尿管，切斷主、骶韌帶3～4 cm，切除陰道旁組織及陰道上段3～4 cm，經陰道取出子宮?？p合陰道殘端，清洗盆腹腔，按照標準置入引流管，撤出手術器械，閉合腹腔。對照組：僅給予廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療，手術操作方法同研究組。

1.3 觀察指標①癌癥治療功能總體評價量表(FACT-G)[7]：該量表為問卷形式自評量表，由4項27個條目構成，其中生理狀況7條，社會/家庭狀況7條，情感狀況6條，功能狀況7條，每條評分0～4分?？偡衷礁哒呱|量越好。②生存率[8]：生存時間為從患者手術后到死亡的時間；存活的患者為從手術后到隨訪截止日期2020年10月；隨訪方式以來院復查為主。③白細胞、白蛋白測定：所有患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血9 ml，離心3000 r/min，10 min取血清，由專業技術人員嚴格按照說明使用美國羅氏公司Co-bas6000 E601全自動免疫發光分析儀進行檢測。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料以率和構成比表示，比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析影響患者術后預后生存的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者FACT-G評分比較兩組患者術后FACT-G評分均較術前顯著升高，且術后2年達到峰值。研究組術后3個月、術后1年及術后2年FACT-G評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前及術后FACT-G評分比較 (分)

2.2 兩組患者術后生存率及復發率比較兩組術后1年生存率及復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后2年研究組復發率顯著低于對照組，生存率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后復發率及生存率比較 [n(%)]

2.3 影響患者術后預后生存的單因素分析生存與死亡患者之間低分化、宮旁轉移、淋巴結轉移、術前無輔助治療、間質浸潤深度及白蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而病理類型、年齡、腫瘤直徑、FIGO分期、脈管癌栓及白細胞水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 影響患者預后生存的單因素分析

2.4 影響患者術后預后生存的Logistic多因素分析進一步Logistic多因素分析結果顯示，淋巴結轉移、間質浸潤深度、術前輔助化療及白蛋白水平異常是影響患者術后預后生存的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響患者術后預后生存的Logistic多因素分析

3 討論

CC是臨床最常見的婦科惡性腫瘤之一，發病率和死亡率比較高，主要與性行為方式不良、乳頭瘤病毒感染、女性生殖器不衛生等有關[9]。CC已經成為嚴重威脅女性生命健康的公共衛生問題，尋求有效的治療方案并對患者術后預后生存進行干預是國內外關注的焦點[10]。

廣泛性子宮切除+雙側盆腔淋巴結清掃術此術式為CC治療的基本術式，此術式關鍵在于全部清除區域淋巴結，以及進行廣泛性全子宮切除[11]。但對于局部病變范圍較大，尤其是Ⅰb2～Ⅱa1期者，美國國立癌癥綜合網絡(NCCN)的治療指南中曾建議給予術前新輔助化療。新輔助化療主要目標有多方面，包括：改變大小，調低臨床分期，讓不滿足手術要求者，獲得了手術機會；減少手術后并發癥，減少復發的人數，保留部分對患者卵巢功能[12]。本研究結果顯示，術后研究組FACT-G評分較術前顯著升高，且各時間點FACT-G評分均高于對照組(P<0.05)；同時研究組術后2年生存率高于對照組，復發率低于對照組(P<0.05)；且術前給予輔助化療者死亡率低于未給予輔助化療者；說明給予新輔助化療可顯著改善CC患者生命質量，具有可行性[13，14]。分析其原因：①新輔助化療使腫瘤明顯縮小，降低了手術切除的難度，防止醫源性播散；②抑制體內微小轉移灶的癌細胞活性，防止遠處轉移；③防止術后體內殘留癌灶因應激、凝血障礙、免疫力減弱、原發腫瘤抑制解除而造成的轉移；④可通過切除的腫瘤標本來驗證化療藥物的敏感性；⑤盡早的殺滅癌灶，防止耐藥性的產生；⑥降低腫瘤分期，達到部分病理緩解甚至完全病理緩解[15]。

淋巴結轉移是指組織內侵入了異常的細胞腫瘤細胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到匯流區淋巴結，并且以此為中心生長出同樣腫瘤的現象。CC患者發生該現象后的癥狀受到侵及范圍的影響，包括輸尿管梗阻、排便異常、下肢腫痛、活動受限，不僅嚴重影響其生活質量，還可縮短患者生存時限。大量研究支持盆腔淋巴結轉移狀態為宮頸癌患者的獨立預后因素，NCCN指南中也將其列為術后高危因素[16]。例如，Huang 等[17]研究CC患者5年生存期的分析顯示，有盆腔淋巴結轉移和無盆腔淋巴結轉移的5年OS分別為77.8%和98.2%。因此，淋巴結狀態的正確評估對治療方案的選擇、能否保留生育功能以及判斷預后具有重要意義。此外，淋巴結陽性還與其他不良預后因素有關。Yue-Jiang等[18]對以往文獻進行meta分析，發現盆腔淋巴結轉移陽性與宮旁浸潤的發生顯著相關，從而進一步增加了不良預后的風險。根據NCCN指南，宮旁浸潤為宮頸癌術后高危因素。在本研究結果中，宮旁浸潤達淺層者死亡率為3.45%，而深層者死亡率達32.14%，這提示宮旁浸潤與較差的預后相關，臨床上應引起高度重視。

術前營養狀態的常用評估指標包括體重指數、內臟蛋白測定(白蛋白、前白蛋白)和氮平衡試驗等。本研究利用術前白蛋白表達水平對CC患者術后預后生存的影響進行分析，其原因在于白蛋白不僅代表患者的營養狀態，還具有抗氧化特性，從而抑制腫瘤的發生發展[20]。本研究表4顯示，白蛋白水平低的患者與高水平白蛋白患者相比存活時間更短，且進一步多因素顯示白蛋白水平異常是影響CC患者術后預后生存的獨立危險因素，提示臨床治療過程中需重視對患者白蛋白水平的監測。

綜上所述，術前新輔助化療+廣泛性子宮切除聯合雙側盆腔淋巴結清掃術可改善CC患者生活質量，臨床療效佳；淋巴結轉移、間質浸潤深度、術前輔助化療及白蛋白水平異常是影響CC患者術后預后生存的獨立危險因素，未來可加強對CC術后相關高危因素的檢測，以提高其生存率。