B超引導下右頸內靜脈穿刺在頭盆環牽引患者中的可行性研究

羅 恒，齊 磊，杜 娟，王 穎，于明帥

(成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院麻醉科，四川 成都 610051)

重度脊柱畸形是脊柱在三維空間上發生發展的嚴重畸形，脊柱僵硬且度數大，其主要特征包括軀干失衡、頭部偏離骨盆中央、雙肩不等高、軀干傾斜塌陷等[1]。研究表明，重度脊柱畸形患者在矯形手術前先安置頭盆環進行牽引治療，再行I期或多期矯形手術能取得更好的效果[2，3]。然而矯形手術創傷大，時間長，出血多，且為俯臥位手術，因此，術前進行右頸內靜脈穿刺安置深靜脈導管是極有必要的，它是保證矯形手術中輸液和監測中心靜脈壓的重要手段。帶有頭盆環牽引的重度脊柱畸形患者在矯形手術前需行右頸內靜脈穿刺置管，但頭盆環的存在和患者自身的特點對此操作提出挑戰，我們將B超引導下右頸內靜脈穿刺術用于此類特殊患者，觀察其安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～9月選擇我院收治的戴有頭盆環牽引擬行脊柱矯形手術的患者75例。納入標準：①戴有頭盆環擬行脊柱矯形手術患者；②需行深靜脈穿刺置管的患者。排除標準：①右側頸內靜脈缺如的患者；②嚴重心肺功能異常、凝血異常、患有精神障礙不配合穿刺者、患者放棄后期手術者等。其中男24例，女51例，年齡11～38歲[(20.61±5.834)]歲；身高120～170 cm[(144.80±5.923)cm]；體重26～64 kg[(37.6±3.56)kg]。其中青少年特發性脊柱側彎67例，神經纖維瘤8例。采用隨機數字表法把75例患者分為兩組，A組40例；B組35例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者對穿刺操作方式均知情同意并簽署知情同意書，該研究通過我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 方法①A組采用術前在B超引導下行右頸內靜脈穿刺患者取平臥固定體位，消毒鋪巾，消毒范圍包括頭頸部操作范圍的牽引。采用GE公司Venue50彩色數字型超聲診斷儀。線陣探頭，頻率5～12 MHz。將探頭用無菌關節鏡套包裹，包裹前探頭抹耦合劑，裹好后用無菌橡皮筋固定。采用B超引導下平面外穿刺[4]，在實時成像下引導進針，回抽暗紅色靜脈血液證明穿刺成功，置入導絲，順導絲置入導管固定。如因頸部空間狹小不能進行實時引導，則先行超聲下定位，再引導穿刺[5]。②B組采用徒手穿刺患者平臥固定體位，消毒鋪巾，采用徒手穿刺。

1.3 觀察項目記錄穿刺置管的成功率，穿刺所用的時間(從消毒開始至導管固定止)，所用的針數及出現的并發癥如：誤穿動脈，形成氣胸、血腫的例數。通過B超測定右頸內靜脈內徑的大小，頸內靜脈與動脈的關系以及有無異常頸內靜脈存在，包括：右頸內靜脈缺如，靜脈在動脈外側1 cm，靜脈在動脈內側等。

1.4 統計學方法應用 SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組患者全部穿刺成功，1例誤穿動脈；B組患者24例穿刺成功，余改為B超引導下穿刺成功，14例誤穿動脈，形成血腫7例，氣胸1例。兩組穿刺成功率、穿刺次數、穿刺時間及出現并發癥的例數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。75例患者右頸內靜脈平均內徑為(0.9±0.5)cm，2例患者(2.67%)靜脈在動脈側1 cm，5例患者(6.67%)在動脈內側。特殊患者B超檢查見圖1、圖2。

表2 兩組穿刺結果比較

圖1 右頸內靜脈B超解剖影像

圖2 6個月后右頸內靜脈B超解剖影像 可見患者頸部肌肉變薄，右頸內靜脈向外側偏移，且內徑變小(如箭頭所示)，周圍解剖均有改變。

3 討論

B超引導下的右頸內靜脈穿刺比傳統依靠解剖定位的穿刺方法具有成功率高，并發癥少和耗時短等優點，并可安全有效地用于肥胖或一些非經典體位患者[6，7]。

安置頭盆環是治療重度脊柱畸形的一個重要環節。有研究表明，重度脊柱畸形患者在矯形手術前先安置頭盆環進行牽引治療，再行多期或一期矯形手術能取得很好的效果。矯形手術創傷大，時間長，出血多，且為俯臥位手術，術前進行右側頸內靜脈穿刺安置深靜脈導管是必要的。陸海華等的研究中正常人頸內靜脈變異率，右側約為18%[8]。本組研究動靜脈解剖位置畸形的比例為9.33%(7例)，在已報道范圍之內。這為此類患者能進行右頸內靜脈穿刺提供了一定的解剖支持。

有研究觀察到有頭盆環牽引的重度脊柱畸形患者其右頸內靜脈內徑明顯偏細[9]，低于正常成人內徑值。其原因是由于頭盆環的固定作用，此類患者頭部完全不能移動，穿刺時只能置于平臥位。有研究表明平臥位比Trendelenberg體位右頸內靜脈橫截面積明顯減少，并且無論Trendelenberg體位還是平臥位，頭部置于正中比頭部左偏靜脈橫截面積明顯減少[10，11]。并且頭盆環的使得牽拉胸鎖乳突肌對頸動脈鞘的壓力增大，導致頸內靜脈受壓、塌陷。右側頸內靜脈血管內徑的異常，明顯增大穿刺成功的困難度，導致常規徒手穿刺過程時間延長，穿刺次數偏多。B組中有11例患者反復穿刺不成功，只能改用采取超聲引導下完成穿刺。

在A組中仍有1例患者(1.33%)誤穿動脈，經按壓止血后重新B超定位穿刺成功。主要是因為此例患者因為頸部空間狹小，采用超聲下先定位，再引導穿刺的方法。高萬露等的研究說明B超先定位再行穿刺的方法存在超聲定位點與實際靜脈位置移位的現象[5]。但其總的動脈誤穿率與Karakitsos等[12]所做的在正常人群中采用超聲引導右頸內靜脈穿刺的大型隨機對照試驗中動脈誤穿率比較接近，說明其是安全可接受的。

綜上所述，在頭盆環的患者行徒手穿刺右頸內靜脈，會耗時偏長，失敗率高，并發癥多，而采用B超引導下的右頸內靜脈穿刺是安全有效的。