自體動靜脈內瘺對尿毒癥血液透析患者炎癥狀態和并發癥的影響

劉智美，王婭敏，李文巧，黃婭麗

(四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

尿毒癥為腎臟病變嚴重階段，主要見于慢性終末期腎臟病患者，死亡率高[1]。目前臨床主要通過血液透析(HD)治療尿毒癥，將血液引出體外進行過濾，清除有害物質，如尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等，達到血液凈化效果[2]。進行HD治療需要建立血管通路，而血管通路不同，其透析效果也可能存在差異[3]。此外，尿毒癥HD患者機體有微炎癥狀態，且容易發生多種并發癥，是造成患者死亡的重要因素，而不同血管通路是否會對患者炎癥狀態及并發癥產生影響尚待確證。自體動靜脈內瘺為臨床常用的HD血管通路，其使用時間長，操作較為簡便。本研究探討自體動靜脈內瘺對尿毒癥HD患者炎癥狀態和并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年12月我院進行透析治療的155例尿毒癥患者，納入標準：①確診為尿毒癥且進行HD治療；②年齡>18歲；③臨床資料齊全。排除標準：①研究期間存在肺部或尿路感染；②嚴重心、肝、肺功能不全；③合并惡性腫瘤；④合并免疫性疾病；⑤臨床資料缺失。根據患者透析血管通路分為內瘺組(自體動靜脈內瘺，n=80)與導管組(頸靜脈半永久透析導管，n=75)，兩組性別、年齡、原發病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法內瘺組進行自體動靜脈內瘺穿刺，通過Allen試驗評估橈動脈和尺動脈間的供血是否良好，確認供血良好后進行頭靜脈-橈動脈端側吻合。導管組應用頸靜脈半永久導管進行維持性HD，自右側頸內靜脈穿刺插管。兩組均使用德國貝朗Dialog透析機，透析液為碳酸氫鹽，透析前30 min給予肝素抗凝，行常規HD治療，透析液流量、血流速度分別為500 ml/min、200～250 ml/min，透析液溫度為36.5～37.3 ℃，透析時間4 h/次，3次/周。

1.3 觀察指標抽取兩組透析前和透析3個月后血液標本送檢。①檢測BUN、Cr水平。②采用尿素清除分數(Kt/V)和尿素下降率(URR)評估兩組透析充分性，Kt/V自然對數公式：spKt/V=-ln(R-0.008 t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R表示BUN透析后/BUN透析前，t為單次透析時間，UF為超濾量，W為透析后體重；URR=100×(1-BUN透析后/BUN透析前)。③采用酶聯免疫法檢測白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，試劑盒均由北京索萊寶科技有限公司提供。④記錄并發癥發生情況，包括導管相關性感染、血管通暢性不良、肌肉痙攣等。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析前后BUN、Cr水平比較透析前，兩組BUN、Cr水平比較差異無統計學意義 (P>0.05)；透析后，兩組BUN、Cr水平均顯著降低，且內瘺組BUN、Cr水平低于導管組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析前后BUN、Cr水平比較

2.2 兩組血管通路血流量及透析充分性比較內瘺組血管通路血流量、Kt/V和URR水平均大于導管組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組透析充分性比較

2.3 兩組治療前后炎性指標比較透析前，兩組炎癥因子比較差異無統計學意義(P>0.05)；透析后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低，且內瘺組各炎癥因子水平均低于導管組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組透析前后炎癥指標比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較內瘺組并發癥發生率低于導管組(χ2=4.633，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

HD能夠替代腎臟功能，對機體代謝產物和毒素進行清除，控制疾病發展，是當前臨床治療尿毒癥有效方法，而建立有效的血管通路是保證HD順利進行的前提[4]。血管通路可分為臨時性、半永久性和永久性，而尿毒癥患者HD治療時間長，一般采用半永久性血管通路(如頸靜脈半永久透析導管)及永久性血管通路(自體動靜脈內瘺)。目前國內外血液透析中心均優先選擇自體動靜脈內瘺作為尿毒癥患者HD治療的血管通路，其透析效果好，無需置入導管，使用時間長[5，6]。且自體動靜脈內瘺管徑較大，血流速度快，能夠防止血栓形成，對于存在高血壓、糖尿病等容易發生血栓的疾病以及抵抗力差的老年患者而言，適用度更佳[7，8]。本次研究比較自體動靜脈內瘺與頸靜脈半永久透析導管HD治療的尿毒癥患者透析效能，結果顯示兩組透析后BUN、Cr水平均顯著降低，且內瘺組BUN、Cr水平低于導管組，血管通路血流量、Kt/V、URR均大于導管組，提示自體動靜脈內瘺透析效果更好，可提高透析充分性。

HD患者微炎性狀態具有持續性，以炎性因子及標志性蛋白水平升高為主要表現，是一種非顯性的炎癥狀態，其發生主要原因為機體免疫系統長期受到刺激，致使巨噬細胞系統激活而引起促炎因子(如IL-6、IL-8、TNF-α)緩慢釋放[9，10]。此外，HD血管通路和透析液污染、透析膜生物不相容等也會加劇炎癥反應[11～13]。研究指出，微炎癥狀態可誘導HD患者發生心血管不良事件，增加其死亡率[14]。因此有效改善尿毒癥HD患者微炎癥狀態，對提高患者生命質量具有重要意義。IL-6、IL-8、TNF-α等為微炎癥狀態重要標志物，本次研究對比分析內瘺組與導管組透析前后IL-6、IL-8、TNF-α水平，結果顯示兩組透析后IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低，且內瘺組水平均低于導管組，表明兩組透析后機體炎癥狀態均見改善，且自體動靜脈內瘺更有利于減輕炎癥反應。對此進行分析，自體動靜脈內瘺能夠使透析動脈與靜脈血管相吻合，形成動靜脈直接通道，對比頸靜脈半永久透析導管可以減少感染發生風險，減輕血管內皮損傷，降低炎癥因子水平，緩解炎癥狀態，減少因炎癥引起的一系列并發癥。

本研究顯示內瘺組并發癥發生率低于導管組，表明自體動靜脈內瘺更能夠降低并發癥發生。分析原因，病原菌可通過血管通路侵入到患者血液系統，靜脈導管抗粘附劑及內皮細胞抗菌能力缺乏，使得病原菌容易粘附，且會增加生物膜形成可能性，而生物膜可以反復刺激單核巨噬細胞，引發慢性炎癥反應[15]。而自體動靜脈內瘺具有完整血管內皮，可以起到防御作用，阻止病原菌粘附和繁殖，減少感染發生，且其管徑較大，血流速度快，能夠降低血栓發生風險。而在管腔出血方面，自體動靜脈內瘺無需進行血管穿刺，能減少血管出血發生風險。